Kurzdarmsyndrom mit Darmversagen

Dezember 2020 | Fachlich-Sachlich

Der kom­plexen Pro­ble­matik des Kurz­darm­syn­droms mit Darm­ver­sagen widmete sich kürzlich ein Webinar der Arbeits­ge­mein­schaft Kli­nische Ernährung (AKE) mit einem breit­ge­fä­cherten Pro­gramm mit unter anderem aus­ge­wählten Aspekten der Ernäh­rungs­the­rapie. Dabei kamen das Flüs­sig­keits­ma­nagement und die Sup­ple­men­tierung von Gal­len­säuren zur Sprache.

Der Begriff Kurz­darm­syndrom bezeichnet ein Darm­ver­sagen nach aus­ge­dehnter Resektion mit der Unfä­higkeit, auf­grund einer ein­ge­schränkten resorp­tiven Kapa­zität des Darms, die Protein‑, Energie‑, Flüssigkeits- und Mikro­nähr­stoff­bilanz mit einer kon­ven­tio­nellen Diät auf­recht­zu­er­halten (Lam­precht et al 2014).

Eine Darm­re­sektion kann auf­grund ange­bo­rener Ano­malien oder erwor­bener Ursachen not­wendig werden, wobei vaskuläre und ent­zünd­liche Erkran­kungen sowie weitere Ursachen, z.B. Trauma oder Tumore, in Frage kommen. Nach der post­ope­ra­tiven Ana­tomie werden drei Typen des Kurz­darm­syn­droms unter­schieden (siehe Abb. 1). Die Prä­valenz wird einer deut­schen Unter­su­chung zufolge auf 34 Pati­enten pro einer Million Ein­wohner geschätzt (von Websky 2014).

 

Kurzdarmsyndrom

Folgen wie die osmo­tische und/​oder sekre­to­rische Diarrhoe, die ver­min­derte Nährstoff- und Flüs­sig­keits­auf­nahme und die ver­mehrten intes­ti­nalen Nährstoff- und Flüs­sig­keits­ver­luste machen das Kurz­darm­syndrom zu einem kom­plexen Krank­heitsbild, das ein inter­dis­zi­pli­näres Zusam­men­spiel medi­zi­ni­scher The­rapien und ernäh­rungs­the­ra­peu­ti­scher Ansätze erfordert.

Nach der Darm­re­sektion werden drei Phasen unter­schieden, wobei deren Dauer und Aus­prägung – und damit die erfor­der­lichen (ernährungs)therapeutischen Maß­nahmen – stark von indi­vi­du­ellen Fak­toren abhängen. Zwi­schen diesen Phasen gibt es keine festen bio­lo­gisch oder funk­tionell defi­nierten Abgrenzungspunkte.

In der auf die Resektion fol­genden Hyper­se­kre­ti­ons­phase mit einer durch­schnitt­lichen Dauer von vier bis sechs Wochen kommt es zu erheb­lichen Flüssigkeits- und Elek­tro­lyt­ver­lusten. Die intra­venöse Sub­sti­tution von Flüs­sigkeit, Elek­tro­lyten, Spu­ren­ele­menten und Vit­aminen bei stän­diger Kon­trolle der Serum­elek­tro­lyt­kon­zen­tra­tionen ist erfor­derlich, ebenso eine totale par­en­terale Ernährung. (Edler et al 2004) In der etwa einen bis zu 18 Monate dau­ernden Adap­ti­ons­phase kann je nach indi­vi­du­ellen Gege­ben­heiten eine Reduktion des par­en­te­ralen Sup­ports erfolgen und mit einem oralen Kost­aufbau begonnen werden. In der sta­bilen Phase ist mit keinen wei­teren Ver­bes­se­rungen der Resorp­ti­ons­leistung mehr zu rechnen.

Flüssigkeitssubstitution

Dem Thema Flüs­sig­keits­sub­sti­tution im Rahmen des AKE-​Webinars widmete sich Dr. Ste­fanie Dabsch von der Kli­ni­schen Abteilung für Gas­tro­en­te­ro­logie und Hepa­to­logie an der Meduni Wien: „Ein gutes Flüs­sig­keits­ma­nagement hat einen bedeu­tenden Ein­fluss auf die Lebens­qua­lität von Pati­enten mit Kurz­darm­syndrom und kann dazu bei­tragen Lang­zeit­folgen zu ver­hindern.“ Von zen­traler Bedeutung dabei sei eine eng­ma­schige Betreuung und ein Fokus auf die par­en­terale Zufuhr ganz besonders in der ersten Phase. Betreuer müssten wissen, wieviel und was getrunken und auch wieviel Harn aus­ge­schieden wird.

In der Hyper­se­kre­ti­ons­phase kommt es auf­grund der gas­tralen Hyper­se­kretion und der ein­ge­schränkten resorp­tiven Kapa­zität zu hohen Flüssigkeits- und Elek­tro­lyt­ver­lusten. „In der Hyper­se­kre­ti­ons­phase ist in jedem Fall eine par­en­terale Flüs­sig­keits­sub­sti­tution mit iso­tonen Lösungen not­wendig, und das in einer Grö­ßen­ordnung von 6 bis 8 Liter pro Tag, wobei Elek­trolyte zusätzlich zur par­en­te­ralen Ernährung erfor­derlich sind“, beschreibt Dabsch die Anforderungen.

In dieser ersten Phase sei es am schwie­rigsten, einen aus­ge­gli­chenen Flüs­sig­keits­haushalt zu erreichen. Da die Pati­enten häufig unter quä­lendem Durst leiden, müssten sie gut über die Bedeutung einer sehr restrik­tiven oralen Flüs­sig­keits­auf­nahme auf­ge­klärt werden. Dabsch: „Bei aus­rei­chender par­en­te­raler Zufuhr und einer sehr geringen oralen Flüs­sig­keits­auf­nahme von wenigen Schlucken am Tag nimmt das Durst­gefühl meist ab.“ Eine hohe Trink­menge führt zu ver­mehrter Dünndarm- und Magen­se­kretion und damit auch ver­mehrter Aus­scheidung. So kann eine Trink­menge von z.B. einem halben Liter zur Aus­scheidung von einem ganzen Liter über das zumeist vor­handene Stoma führen.

Die Bedeutung iso­toner Lösungen erklärt sich aus der Phy­sio­logie der Flüs­sig­keits­auf­nahme. Einer der wich­tigsten Trans­por­teure ist der Natrium-​Glukose-​Cotransporter 1 (SGLT‑1), der nur funk­tio­niert, wenn Natrium und Glukose vor­handen sind. Diese werden aktiv auf­ge­nommen, Wasser folgt passiv. Hypotone Lösungen wie Wasser ohne Zusätze gelangt zu einem wesentlich geringen Anteil in den Kreislauf. Auch hypertone Lösungen wie unver­dünnte Säfte sollten ver­mieden werden, da sie zusätzlich dem Körper Wasser entziehen.

Isotone Getränke können gut selbst zube­reitet werden, betont Dabsch. Das Grund­rezept sind 40 g Glukose und ca. 1,5 g Kochsalz auf 1 Liter Wasser. Die Glukose kann zum Bei­spiel durch 60 ml Dicksaft ersetzt werden, statt einem Liter Wasser eignen sich auch lang­ge­zo­gener Schwarztee oder Tee aus getrock­neten Hei­del­beeren. Da Salz häufig nicht gut tole­riert wird können Koch­salz­ta­bletten hilf­reich sein.

Supplementierung von Gallensäuren

Diese The­matik wurde von Priv.-Doz. Dr. Christine Kapral vom Ordens­kli­nikum Linz dis­ku­tiert. Gal­len­säuren sind für die Resorption von Fett­säuren und fett­lös­lichen Vit­aminen essen­ziell. Im Zug der ente­ro­he­pa­ti­schen Zir­ku­lation werden sie zu 95% im ter­mi­nalen Ileum resor­biert und gelangen über die Pfortader zurück in die Leber um neu­erlich aus­ge­schieden zu werden. Um 100 g Fett zu resor­bieren, sind 20 g Gal­len­säuren erfor­derlich, d.h. der gesamte Pool von 2 bis 4 g zir­ku­liert bis zu 10-​mal pro Tag – bei jeder Mahlzeit 2- bis 3‑mal. Ein sehr kleiner Teil von 3 bis 4% der Gal­len­säuren gelangt ins Kolon, wo sie bak­te­riell meta­bo­li­siert werden und sekre­to­risch wirken und aus­ge­schieden werden. Diese Ver­luste werden von der Leber ausgeglichen.

„Bei grö­ßeren Ver­lusten wird die Gal­len­säu­re­syn­these in der Leber ent­spre­chend ange­kurbelt und bei limi­tierter Ileum-​Resektion kann das durchaus aus­reichen, um den Gal­len­säu­re­verlust zu kom­pen­sieren“, erläutert Kapral. Aller­dings wirken die ver­mehrten Gal­len­säuren im Kolon sekre­to­risch. Diese sekre­to­rische Diarrhoe kann durch den Gal­len­säu­re­binder Cho­le­sty­ramin the­ra­piert werden. Bei schweren Formen des Kurz­darm­syn­droms wie Typ I und Typ II, wo ein Großteil des Ileums fehlt, können Gal­len­säuren aber nicht rück­re­sor­biert werden. Kapral: „Über­steigen die Ver­luste die Syn­the­se­leistung der Leber, sinkt der gesamte Gal­len­säu­repool, es kommt zu einem Mangel von Gal­len­säuren im Darm­lumen und auf­grund der unzu­rei­chenden Mizel­len­bildung zur Steatorrhoe.“ Ein The­ra­pie­ansatz des dekom­pen­sierten Gal­len­säu­re­ver­lusts ist die Sup­ple­men­tierung mit Gal­len­säuren, um die Fett­re­sorption und damit die Ver­sorgung mit Kalorien zu verbessern.

Zur Sup­ple­men­tierung von Gal­len­säuren kommt einer­seits natür­liche Rin­der­galle in Frage und ande­rer­seits die syn­the­tisch her­ge­stellte Gal­len­säure Cholyl-​Sarkosin. Zur Rin­der­galle ist anzu­merken, dass sie emp­findlich auf bak­te­rielle Meta­bo­li­sierung im Dickdarm ist und daher poten­ziell sekre­to­risch wirkt. Außerdem ist sie für die Indi­kation bei Kurzdarm nicht zuge­lassen. Letz­teres gilt auch für Cholyl-​Sarkosin, das aller­dings gegen eine bak­te­rielle Meta­bo­li­sierung im Dickdarm resistent ist und daher nicht sekre­to­risch wirkt.

Die Wirk­samkeit oral ver­ab­reichter kon­ju­gierter Gal­len­säuren wurde unter anderem in einer US-​amerikanische Kurz­zeit­studie mit einer 57-​jährige Pati­enten mit hohem Jeju­nostoma, die von par­en­te­raler Ernährung abhängig war und an rezi­di­vie­render Kathe­tersepsis litt, nach­ge­wiesen (Gruy-​Kapral et al 1999).  Sowohl mit Rin­der­galle als auch Cholyl-​Sarkosin in den Dosie­rungen von 6 und 12 g pro Tag konnte der Fet­t­output im Ile­ostoma bei gleich­blei­bender Stuhl­menge deutlich redu­ziert werden. Nach einigen Wochen konnte das Gewicht von 36 auf 44 Kilo gesteigert werden.

Auch eine öster­rei­chische Studie an 4 Pati­enten mit Kurz­darm­syndrom bei erhal­tenem Kolon zeigte Behand­lungs­er­folge mit Cholyl-​Sarkosin sowie Rin­der­galle (Kapral et al 2004). Bei allen Teil­nehmern konnte die Fett­re­sorption ver­bessert und eine Gewichts­zu­nahme erzielt werden.

Fall­be­richt 1: Eine 53-​jährige Pati­entin mit Kolon teil­weise in situ und GLP-​2-​Therapie seit 2 Jahren konnte der par­en­terale Support zwar redu­ziert, aber nicht abge­setzt werden. Die Pati­entin hatte mehr­fache Port-​Infekte mit schweren Sep­sis­ver­läufen. Die Behandlung mit Cholyl-​Sarkosin (10 Kapseln à 400mg pro Tag) ermög­lichte, die par­en­terale Ernährung abzu­setzen. Die Situation ist seit zwei Jahren stabil. Während des Corona-​Shutdowns im Frühjahr 2020 war Cholyl-​Sarkosin kurz­fristig nicht lie­ferbar, was zu einem vor­über­ge­henden Gewichts­verlust geführt hat.

Fall­be­richt 2: Eine 57-​jährige Pati­enten mit Kolon groß­teils in situ und oraler Auto­nomie litt trotz Kalzium-​Gabe an rezi­di­vie­renden Oxalat-​Nierensteinen. Unter Aus­schöpfung aller The­ra­pie­op­tionen konnte das Gewicht kon­stant gehalten werden. Nach Beginn einer Behandlung mit Cholyl-​Sarkosin konnte die Häu­figkeit von Nie­ren­ko­liken deutlich redu­ziert werden.

Kapral zusam­men­fassend: „Die Gal­len­er­satz­the­rapie bei Kurz­darm­syndrom ist ein wich­tiger Ansatz im the­ra­peu­ti­schen Spektrum beim dekom­pen­sierten Gal­len­säu­ren­verlust ver­bunden mit Steatorrhoe. Cholyl-​Sarkosin ist bei allen Formen des Kurz­darm­syn­droms möglich, Rin­der­galle nur dann, wenn kein Kolon vor­handen ist. Die Gal­len­säuren ver­bessern die Fett­re­sorption, wahr­scheinlich auch die Resorption fett­lös­licher Vit­amine und essen­zi­eller Fett­säuren. Cholyl-​Sarkosin ist wahr­scheinlich auch bei Oxa­lat­nie­ren­steinen bei Kolon in situ hilf­reich, da dadurch weniger freie Fett­säuren im Kolon mit Oxalat um Kalzium kon­kur­rieren. Oxalat kann so besser an Kalzium binden und aus­ge­schieden werden und weniger freies Oxalat wird vom Kolon resor­biert. Ein­schränkend ist zu sagen, dass die Stu­di­enlage ins­gesamt sehr dürftig ist. Die Medi­ka­mente sind nicht zuge­lassen, sind schwer ver­fügbar, ins­gesamt teuer und die Bewil­ligung ist nicht immer ganz einfach zu bekommen.

Red/​Karin Gruber

 

Lite­ratur:

Lam­precht G, Pape UF, Witte M, et al. S3-​Leitlinie der Deut­schen Gesell­schaft für Ernäh­rungs­me­dizin e.V. in Zusam­men­arbeit mit der AKE, der GESKES und der DGVS: Kli­nische Ernährung in der Gas­tro­en­te­ro­logie (Teil 3) Chro­ni­sches Darm­ver­sagen. Aktuel Ernäh­rungsmed 2014; 39: e57–e71

Edler J, Eisen­berger AM, Hüt­terer E, et al. Das Kurz­darm­syndrom Teil 3: Ernäh­rungs­me­di­zi­nische und medi­ka­mentöse The­rapie. J Gas­tro­en­terol Hepatol Erkr 2004; 2: 27–35

Gruy-​Kapral C, Little KH, Fordtran JS, et al. Con­ju­gated bile acid repla­cement therapy for short-​bowel syn­drome.  Gas­tro­en­te­rology 1999; 116: 15–21

Kapral C, Wewalka F, Prax­marer V, et al. Con­ju­gated bile acid repla­cement therapy in short bowel syn­drome patients with a residual colon. Z Gas­tro­en­terol 2004; 42: 583–589

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