Ernährung bei Familiärer Hypercholesterinämie

Dezember 2019 | DFP-Literaturstudium, Fachlich-Sachlich

Die Fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rinämie (FH) ist eine gut beschriebene, recht häufige gene­tische Erkrankung, bei der das LDL-​Cholesterin und das Gesamt-​Cholesterin im Blut deutlich erhöht sind. Die Erkrankung führt zu früh­zei­tigen Gefäß­ver­än­de­rungen und in der Folge zu Herz­in­farkten und anderen Gefäß­kom­pli­ka­tionen schon bei jungen Erwach­senen. Bisher werden aber nur wenige betroffene Pati­enten dia­gnos­ti­ziert und behandelt.

Kurt Widhalm, Karin Fallmann

 

Ein junger, gesund aus­se­hender Mann, 33 Jahre alt, erkrankt plötzlich und uner­wartet an einem schweren Herz­in­farkt und wird umgehend auf eine Herz­station ein­ge­liefert. Er erhält sofort einen Herz­ka­theter (dies kann heute sowohl Untersuchungs- als auch gleich­zeitig Behand­lungs­me­thode sein). Die Ärzte stellen einen fast voll­stän­digen Ver­schluss eines der Herz­kranz­gefäße („Koro­nar­ar­terien“) fest. Es wird ein Stent − eine Art Git­ternetz, mit dem das Gefäß von innen offen­ge­halten werden soll − gelegt. Der Patient über­steht den Ein­griff gut, ist danach wieder weit­gehend gesund und arbeits­fähig.

Bei der Erhebung der Fami­li­en­ana­mnese − jeder Patient wird nicht nur nach eigenen Krank­heiten, sondern auch nach Erkran­kungen bei nahen Ver­wandten befragt − stellt sich heraus, dass mehrere seiner Ver­wandten im Alter zwi­schen 40 und 55 Jahren einen Herz­in­farkt erlitten haben. Einige sind auch daran ver­storben. Die Blut­un­ter­su­chung des Pati­enten zeigt einen Gesamt-​Cholesterin-​Wert von 400mg/​dl (sollte unter 200mg/​dl liegen) und einen LDL-​Cholesterin-​Wert von 300mg/​dl (sollte unter 130mg/​dl liegen). Diese Geschichte ist typisch für einen Pati­enten, der an Fami­liärer Hyper­cho­le­ste­rinämie (FH) erkrankt ist. Der­artige „Ein­la­ge­rungen“ finden sich bereits bei Kindern mit FH und können durch Ultraschall-​Untersuchung in der Herz­schlagader (sog. Intima-​Media-​Thickness, IMT) fest­ge­halten werden.

Warum ist Cholesterin schädlich?

Cho­le­sterin ist ein lebens­wich­tiger Bau­stein, aus dem der Körper ver­schiedene Hormone wie zum Bei­spiel die Geschlechts­hormone Tes­to­steron und Östrogen bildet. Cho­le­sterin an sich ist nicht schädlich. Den Großteil des Cho­le­sterins bildet der Körper selbst in der Leber; ein klei­nerer Teil wird über die Nahrung auf­ge­nommen. Oft wird von „gutem“ und „schlechtem“ Cho­le­sterin gesprochen. LDL steht für „Low-​Density Lipo­protein“, HDL für „High-​Density Lipo­protein“. Dabei ist das LDL-​Cholesterin der eigent­liche Risi­ko­faktor, da es − stark ver­ein­facht aus­ge­drückt − das Cho­le­sterin zu den Gefäßen bringt, während das HDL-​Cholesterin quasi den Rück­transport des Cho­le­sterins in die Leber besorgt und somit das „gute Cho­le­sterin“ dar­stellt. An der Innenhaut der Gefäße („Endothel“) findet der eigent­liche Krank­heits­prozess statt, nämlich die Bildung von zunächst stark fett­hal­tigen, später auch zum Teil ver­kalkten und von Bin­de­gewebe durch­zo­genen Abla­ge­rungen, den athe­ro­sklero­ti­schen Plaques. Platzt ein solcher Plaque, so kommt sein Inhalt, der u.a. reich an Cho­le­sterin ist, direkt mit dem Blut in Kontakt. Dann kann ein Herz­in­farkt, ein Schlag­anfall oder eine akute Durch­blu­tungs­störung in einem Bein/​Fuß ent­stehen. Erhöhte Spiegel von LDL-​Cholesterin im Blut fördern diesen Prozess.

Häufigkeit der Familiären Hypercholesterinämie

Während bei den meisten Men­schen, die mit erhöhten Cho­le­ste­rin­werten kämpfen, diese erst im höheren Lebens­alter zum Problem werden, ist dies bei der FH anders. Die Prä­valenz liegt bei ca. 1:200, d.h. einer von 200 Men­schen ist von dieser Erkrankung betroffen. Der FH liegt nämlich eine gene­tische Ver­än­derung zugrunde. Es handelt sich also um eine erb­liche Erkrankung. Durch einen Gen-​Defekt funk­tio­nieren die soge­nannten LDL-​Rezeptoren („Schlüs­sel­löcher“) in der Leber nur zum Teil.

Dabei gilt es zunächst, zwei Formen zu unter­scheiden. Wird die Erkrankung nur von einem Elternteil vererbt („hete­ro­zygot“), ist das Risiko eines Herz­in­farktes im Alter zwi­schen 40 und 60 Jahren hoch. Wird die Erkrankung hin­gegen von beiden Eltern­teilen vererbt („homo­zygot“), so ver­läuft sie besonders schwer (siehe Abb. 1). Die Betrof­fenen sterben meist schon im Kin­des­alter an schweren Herz­in­farkten. Diese Form ist jedoch sehr selten; die Häu­figkeit liegt bei ca. 1:500.000 (genaue Zahlen gibt es dazu bis heute nicht). Ins­gesamt kann man davon aus­gehen, dass in Europa ca. 4,5 Mil­lionen Men­schen mit FH (zum aller­größten Teil hete­ro­zygot) leben. Davon sind 20 bis 25 Prozent Kinder und Jugend­liche. Weltweit kommt ca. jede Minute ein Kind mit FH auf die Welt.

Es sollte hin­zu­gefügt werden, dass es nicht nur eine mög­liche Mutation des LDL-​Rezeptor-​Gens gibt, sondern sehr viele ver­schiedene (ca. 1.700). Auch das Gen für Apo­li­po­protein B (dies ist der Eiweiß­anteil des LDL-​Cholesterins) oder für PCSK‑9 kann ver­ändert sein. Und bei bis zu 30 Prozent der von FH Betrof­fenen kann bis heute keine gene­tische Ver­än­derung fest­ge­stellt werden − was jedoch kei­neswegs heißt, dass es sie nicht gibt.

Wie diagnostiziert man FH?

Der Grund, warum die FH oft zu spät und ins­gesamt zu selten dia­gnos­ti­ziert wird, liegt einfach darin, dass die Betrof­fenen Pati­enten zunächst keine Sym­ptome zeigen. Auch bei einer kli­ni­schen Unter­su­chung, wie sie der prak­tische Arzt oder Kin­derarzt durch­führen kann, sind auch bei gründ­lichstem Vor­gehen keine Ver­än­de­rungen fest­zu­stellen. Es gibt drei Methoden, mittels deren sich eine FH früh­zeitig ver­muten lässt (siehe Abb. 2).

Bei Erwach­senen hat sich in der Klinik der DLCN-​Score (Dutch Lipid Clinic Network) bewährt und wird somit für die Dia­gnose der FH bei Erwach­senen emp­fohlen (siehe Tab. 1). Die Fami­li­en­ana­mnese legt den Ver­dacht auf eine FH nahe, wenn bereits mehrere nahe Ver­wandte unge­wöhnlich früh (zwi­schen 40 und 55, bei homo­zy­goter FH noch erheblich früher) an einem Herz­in­farkt erkrankt oder gestorben sind. Im Labor lassen sich mit einer ein­fachen Blut­un­ter­su­chung die erhöhten Cholesterin- und LDL-​Cholesterinwerte nach­weisen. Es gibt aller­dings keine klaren Grenz­werte, unterhalb derer eine FH ein­deutig aus­ge­schlossen werden kann. Umge­kehrt gibt es auch keinen exakten Cholesterin-​Wert, oberhalb dessen eine FH mit Sicherheit dia­gnos­ti­ziert werden kann. Vielmehr handelt es sich um einen Grau­be­reich. In diesem können erhöhte Cholesterin-​Werte auch durch andere, nicht FH-​bedingte Ver­än­de­rungen (d.h. durch einen sog. Poly­genen Defekt) aus­gelöst werden.

Als ver­dächtig gelten bei Erwach­senen Gesamt-​Cholesterin-​Werte über 240mg/​dl und LDL-​Werte über 150mg/​dl. Für Kinder sind Cholesterin-​Werte ab 200mg/​dl und LDL-​Werte über 130mg/​dl als ver­dächtig anzu­sehen. Wenn der Ver­dacht auf FH sich durch eine Labor­un­ter­su­chung erhärtet hat, kann man gene­tische Unter­su­chungen durch­führen, die oft (aber nicht immer) eine ent­spre­chende Mutation zutage fördern. Wird eine solche Mutation gefunden, so können auch andere nahe Ange­hörige auf das Vor­liegen dieser Mutation unter­sucht und ggf. als Träger einer FH dia­gnos­ti­ziert und früh­zeitig behandelt werden. Viele dieser Betrof­fenen wussten von der vor­lie­genden Erkrankung nichts.

Mittels Gefä­ßul­tra­schall oder mit Katheter-​Untersuchungen kann man bereits erfolgte Gefäß­ver­än­de­rungen nach­weisen und oft auch gleich behandeln. Eine Mög­lichkeit, schon sehr frühe Ver­än­de­rungen in den Gefäßen zu dia­gnos­ti­zieren, ist die Messung der soge­nannten Intima-​Media-​Dicke. Intima und Media sind die innerste und die mittlere Schicht der Gefäße, deren Ver­di­ckung auf krank­hafte Ver­än­de­rungen hin­deutet, lang bevor diese zu Sym­ptomen führen. Ein all­ge­meines Screening (d.h. eine Unter­su­chung der gesamten Bevöl­kerung zu einem bestimmten Alter, nämlich bei Kindern im Alter von 6 bis 10 Jahren) auf FH wäre ein guter Weg, um Betroffene früh­zeitig finden und behandeln zu können. Dies könnte z.B. im Rahmen von schul­ärzt­lichen Unter­su­chungen gemacht werden. Ein all­ge­meines Screening wäre aus zwei Gründen wichtig:

  1. Es lassen sich dadurch Todes­fälle und schwere Erkran­kungen bei relativ jungen Men­schen ver­hindern.
  2. Durch eine kon­se­quente Behandlung kann das Fort­schreiten der Bildung athe­ro­sklero­ti­scher Plaques ver­hindert werden und diese Ver­än­de­rungen können teil­weise sogar rück­gängig gemacht werden.

Behandlung der FH

Ver­än­derung des Lebens­stils. Der Grund­pfeiler jeg­licher Behandlung − nicht nur der FH − besteht in einer Änderung des Lebens­stils. Grund­pfeiler sind eine gesunde Ernährung und regel­mäßige kör­per­liche Tätigkeit. Über­ge­wicht sollte ver­mieden bzw. redu­ziert werden. Die meisten Träger einer FH sind jedoch nor­mal­ge­wichtig.

Ernäh­rungs­the­rapie. Die Ernährung stellt bei allen Hyper­li­po­pro­te­in­ämien die wich­tigste Basis­maß­nahme einer Inter­vention dar. In der Regel ist davon aus­zu­gehen, dass durch gezielte Ernäh­rungs­maß­nahmen lang­fristig eine ca. 10- bis 15-​prozentige Senkung der Cho­le­ste­rin­kon­zen­tration möglich ist. Basis der Ernäh­rungs­the­rapie wie­derum ist die Senkung der Gesamt­fett­zufuhr, besonders die Zufuhr von gesät­tigten Fett­säuren und die Erhöhung der Zufuhr von mehrfach unge­sät­tigten Fett­säuren. In zweiter Linie sollte die ali­mentäre Cho­le­ste­ri­n­auf­nahme unter 300 mg/​Tag liegen. 300 mg Cho­le­sterin sind jeweils ungefähr ent­halten in: 1 Eigelb, 120 g Butter, 300 g Käse, 120 g Leber oder 200 g Krabben.

Die Fett­zufuhr soll auf ca. 30 Prozent der zuge­führten Energie beschränkt werden. Das ist nicht leicht zu berechnen, heißt aber, dass alle fetten Speisen und fett­hal­tigen Lebens­mittel mög­lichst ver­mieden werden sollten. Zudem ist es sinnvoll, gesät­tigte (v.a. tie­rische) Fette durch einfach und mehrfach unge­sät­tigte Fett­säuren (z.B. Rapsöl, Oli­venöl) zu ersetzen. Damit ist eine Reduktion der Gesamt-​Cholesterin-​Konzentration in einer Grö­ßen­ordnung von ca. 10 bis 15 Prozent möglich. Eine weitere Reduktion von ca. 10 Prozent sowohl der LDL- als auch der Gesamt-​Cholesterin-​Werte lässt sich durch den Ersatz von tie­ri­schem Eiweiß (Fleisch) durch pflanz­liches Eiweiß (z.B. Soja) erreichen. Was den Kohlenhydrat-​Anteil der Ernährung angeht, so ist es sinnvoll, Zucker und gezu­ckerte Lebens­mittel (z.B. Soft Drinks) sowie Weißbrot und geschälten Reis zu redu­zieren und statt­dessen Voll­korn­pro­dukte (Brot, Nudeln, Reis) zu ver­wenden (siehe Tab. 2).

Zwar wird die Lebens­stil­um­stellung allein in vielen Fällen nicht aus­reichen, vor allem nicht auf lange Sicht. Aber zum einen ist ein gesunder Lebensstil ja nicht nur für die FH von Vorteil, sondern er erhöht ganz all­gemein das Wohl­be­finden und die Lebens­er­wartung. Und zum anderen kann gerade bei Kindern und Jugend­lichen mit FH durch Lebens­stil­maß­nahmen die Not­wen­digkeit einer medi­ka­men­tösen Behandlung in vielen Fällen zumindest einige Jahre hin­aus­ge­schoben werden.

Medi­ka­mentöse Behandlung. Derzeit sind Statine die medi­ka­mentöse Stan­dard­the­rapie bei FH, die auch schon bei Kindern im Alter von sechs bis acht Jahren ein­ge­setzt werden können. Statine wirken durch die Hemmung der kör­per­ei­genen Cho­le­ste­rin­pro­duktion in der Leber. Es gibt genügend Daten, die zeigen, dass diese The­rapie wirksam ist und das Auf­treten von Gefäß­ver­än­de­rungen ver­hindern oder wenigstens hint­an­halten kann. Als Ziel­werte werden von der ESC (European Society of Car­diology) bei Erwach­senen auch ohne arte­rio­sklero­tische Mani­fes­ta­tionen Ziel­werte in der Grö­ßen­ordnung von 70 mg/​dl und dar­unter ange­geben. Falls dies allein nicht aus­reicht, können zusätzlich zu oder − falls Statine nicht ver­tragen werden − anstelle von Sta­tinen auch Cholesterin-​Resorptionshemmer aus dem Darm (Eze­timib) ver­wendet werden. Neben­wir­kungen von Sta­tinen wie Mus­kel­schwäche etc. treten im Kindes- und Jugend­alter sehr selten auf. Aus­wir­kungen auf das Wachstum sowie die hor­mo­nelle und sexuelle Ent­wicklung wurden nicht gefunden.

Die soge­nannten PCSK-​9-​Hemmer, neue stark LDL-​Cholesterin-​senkende Medi­ka­mente, die nur alle paar Wochen inji­ziert werden müssen, sind für Kinder und Jugend­liche derzeit noch nicht zuge­lassen. Dies könnte sich in Zukunft ändern. Lomitapid hat einen anderen Wirk­me­cha­nismus und ist derzeit nur für Pati­enten mit homo­zy­goter FH zuge­lassen (aller­dings auch nicht für Kinder und Jugend­liche).

LDL-​Apherese. Bei schweren Fällen von hete­ro­zy­goter sowie bei homo­zy­goter FH ist die LDL-​Apherese die wich­tigste und wirk­samste The­rapie, die heute zur Ver­fügung steht. Bei diesem Ver­fahren wird dem Pati­enten in einem Kreislauf Blut ent­nommen und wieder zuge­führt. Dabei kann dem Blut durch spe­zielle Säulen in einem Gerät, durch welches das Blut geleitet wird, LDL-​Cholesterin ent­zogen werden. Diese Behandlung muss alle ein bis zwei Wochen durch­ge­führt werden. Sie kann jedoch das Fort­schreiten der Athe­ro­sklerose bei sehr stark erhöhten LDL-​Werten hint­an­halten.

Conclusio

Die FH ist eine gut beschriebene, recht häufige gene­tische Erkrankung, bei der das LDL-​Cholesterin und das Gesamt-​Cholesterin im Blut deutlich erhöht sind. Die Erkrankung führt zu früh­zei­tigen Gefäß­ver­än­de­rungen und in der Folge zu Herz­in­farkten und anderen Gefäß­kom­pli­ka­tionen schon bei jungen Erwach­senen. Die Dia­gnose der FH (Fami­li­en­ana­mnese, Cho­le­ste­rin­be­stim­mungen, Ultra­schall­un­ter­su­chungen und gene­tische Unter­su­chungen) kann und soll früh­zeitig erfolgen. Ein Screening im Alter von 6 bis 10 Jahren wäre sinnvoll und kos­ten­ef­fektiv. Es gibt genügend Hin­weise darauf, dass erste athe­ro­sklero­tische Ver­än­de­rungen bei FH bereits im Kindes- und Jugend­alter auf­treten und dass eine frühe Behandlung die Ent­wicklung dieser Gefäß­ver­än­derung hint­an­halten kann. Die Tat­sache, dass bisher so wenig betroffene Pati­enten dia­gnos­ti­ziert und behandelt werden, hat mehrere Ursachen.

  • Es gibt keine kli­ni­schen Zeichen der FH bei Kindern und Jugend­lichen.
  • Es gibt auch bei Ärzten und erst recht bei Betrof­fenen viel zu wenig Awa­reness für diese Erkrankung und für das Risiko früher Herz­in­farkte und Gefäß­ver­än­de­rungen.
  • Auch das Bewusstsein, dass Familien, bei denen frühe Infarkte gehäuft vor­kommen, sich unter­suchen und behandeln lassen sollten, ist noch zu gering aus­ge­prägt.
  • Es gibt noch zu viele Ängste davor, Kinder und Jugend­liche, die keine Sym­ptome zeigen, medi­ka­mentös zu behandeln.
  • Der Grund­pfeiler der Behandlung ist eine Ver­än­derung des Lebens­stils mit gesunder, cho­le­ste­ri­n­armer Ernährung und regel­mä­ßiger kör­per­licher Bewegung. Es ist ein Faktum, dass eine frühe Behandlung der FH das Auf­treten von Gefäß­ereig­nissen, inklusive Herz­in­farkt, mit großer Wahr­schein­lichkeit ver­hindern kan

 

 

em. Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm, Mag. Karin Fallmann, Öster­rei­chi­sches Aka­de­mi­sches Institut für Ernäh­rungs­me­dizin, Alser Straße 14/​4a, 1090 Wien

 

Lecture Board:

Univ.-Prof. Dr. Thomas Stulnig, Medi­zi­nische Uni­ver­sität Wien, Klinik für Innere Medizin III, Kli­nische Abteilung für Endo­kri­no­logie und Stoff­wechsel

Univ.-Prof. Dr. Daniel Weghuber, Uni­ver­si­täts­klinik für Kinder- und Jugend­heil­kunde, Uni­kli­nikum Salzburg

 

Ärzt­licher Fort­bil­dungs­an­bieter:

Öster­rei­chi­sches Aka­de­mi­sches Institut für Ernäh­rungs­me­dizin

 

Lite­ratur:

K. Widhalm, C.B. Binder, A. Kreissl, E., et al. J Pediatr 2011; 158: 167

DM. Kusters, C. De Beaufort, K. Widhalm, et al. Arch. Dis. Child. 2012: 97: 272–276

J.W. Knowles, D.J. Rader, M.J. Khoury. JAMA 2017: 318(4): 381–382

C. Stef­fa­nutti, U. Julius, G.F. Watts, et al. J Clin Lipidol 2017; 11: 858–871

L. Negele, B. Schneider, R. Ristl, et al. Eur J Clin Nutr 2015; 69(3): 337–343

A. Spin­neker, S. Egert, M. González-​Gross, et al. Eur J Clin Nutr 2012; 66(6): 727–735

A.V. Khera, H‑H. Won, G.M. Peloso, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67(22): 2578–2589

A. Wiegman, S.S. Gidding, G.F. Watts, et al. Eur Heart J 2015; 36: 2425–2437

K. Widhalm, I.M. Benke, M. Fritz, et al. Athe­ros­cle­rosis 2017; 257: 86–89

G.R. Thompson, D.J. Blom, A.D. Marais, et al. Eur Heart J 2018; 39(14): 1162–1168

B.G. Nordest­gaard, M.J. Chapman, S.E. Hum­phries, et al. Eur Heart J 2013; 34: 3478–3490