Bettina Meidlinger, Birgit Dieminger-Schnürch, Alexandra Wolf
Die Weltgesundheitsorganisation WHO (2015) ist den Fragen nachgegangen, wie sich ein erhöhter oder verringerter Konsum an freiem Zucker bei Kindern und Erwachsenen auswirkt und welche Effekte bei einer Einschränkung der Zufuhr an freiem Zucker auf unter 10% der Energiezufuhr zu erwarten sind. Im Fokus der WHO-Empfehlungen steht die Aufnahme an freiem Zucker. Darunter versteht man alle Mono- und Disaccharide, die Lebensmitteln und Getränken während der Herstellung und Verarbeitung zugesetzt werden sowie Zucker, der natürlicherweise in Honig, Sirupen, Fruchtsäften und Fruchtsaftkonzentraten enthalten ist. Die Richtlinie der WHO bezieht sich nicht auf den natürlichen, in frischem Obst oder in Milch vorkommenden Zucker.
Die WHO-Richtlinie basiert auf zwei systematischen Reviews, die den Effekt einer erhöhten oder erniedrigten Aufnahme an freiem Zucker auf eine Veränderung des Körpergewichts (Te Morenga et al. 2012) bzw. die Entwicklung von Karies (Moynihan und Kelly 2014) untersuchten. Auch weitere Outcomes wie Diabetes mellitus und Herzkreislauferkrankungen standen in Diskussion. Da diese jedoch häufig Adipositas-assoziiert sind, wurde der Schwerpunkt der Richtlinie auf die zwei Outcomes „übermäßige Gewichtszunahme“ und „Zahnkaries“ gelegt (WHO 2015).
Übermäßige Gewichtszunahme
Die Prävalenz an Übergewicht und Adipositas ist sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen weit verbreitet. Die Zahl der adipösen Personen ist in den letzten Jahren angestiegen (Statistik Austria 2007 und 2015, NCD-RisC 2017). Ein Survey an über 14.500 österreichischen Kindern zeigt, dass jedes 5. Kind im Alter von 4 bis 18 Jahren (Mädchen: 19,0%, Buben: 22,6%) – auf Basis gemessener Daten zu Körpergröße und -gewicht und unter Heranziehung internationaler Kriterien zur Beurteilung des Körpergewichts – übergewichtig oder adipös ist (Mayer et al. 2015). Gemäß der Österreichischen Gesundheitsbefragung 2014 sind, ausgehend von Selbstangaben der Befragten zu Körpergröße und -gewicht, 47% der österreichischen Bevölkerung ab 15 Jahren übergewichtig oder adipös (Männer: 55,2%, Frauen: 38,9%) (Statistik Austria 2015).
Ein erhöhtes Körpergewicht ist mit negativen gesundheitlichen Folgen wie ernährungsassoziierten Erkrankungen (GBD 2015 Obesity Collaborators 2017, NHLBI 2013) und psychosozialen Folgen (Rankin et al. 2016) assoziiert. Es besteht zunehmende Besorgnis, dass die Aufnahme an freiem Zucker, insbesondere in Form von zuckergesüßten Getränken, die Gesamt-Energiedichte der Mahlzeiten erhöhen und zu einer positiven Energiebilanz beitragen kann (WHO 2015).
Te Morenga et al. (2012) konnten in Metaanalysen basierend auf randomisierten Studien bei Erwachsenen zeigen, dass ein erhöhter Zuckerkonsum bei ad libitum Ernährung zu einem Anstieg des Körpergewichts führt und ein verringerter Zuckerkonsum mit einer Abnahme des Körpergewichts assoziiert ist. Beim isokalorischen Austausch von Zucker gegen andere Kohlenhydrate ist hingegen kein Einfluss auf das Körpergewicht beobachtbar. Die Qualität der Evidenz wurde als moderat eingestuft. Bei Interventionsstudien an Kindern führte die Empfehlung, den Konsum an zuckergesüßten Lebensmitteln und Getränken zu reduzieren, zu keiner Veränderung des Körpergewichts. Anzumerken ist, dass die Compliance der Kinder, den Verzehr von zuckerhaltigen Nahrungsmitteln und Getränken einzuschränken, gering war. Die Qualität der Evidenz wurde als moderat beurteilt. Metaanalysen prospektiver Kohortenstudien (mit einjährigem Follow-up) zeigten, dass Kinder mit dem höchsten Konsum an zuckergesüßten Getränken mit größerer Wahrscheinlichkeit übergewichtig oder adipös sind, als Kinder mit dem geringsten Konsum. Die Qualität der Evidenz wurde als niedrig bewertet (Te Morenga et al. 2012).
Gemäß der evidenzbasierten Leitlinie „Kohlenhydratzufuhr und Prävention ausgewählter ernährungsmitbedingter Krankheiten“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährung liegt für die Zufuhr von Mono- und Disacchariden entweder kein Zusammenhang oder unzureichende Evidenz für einen Zusammenhang mit Adipositas und anderen ernährungsassoziierten Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, koronaren Herzerkrankungen und Dyslipoproteinämie vor. Ein erhöhter Konsum zuckergesüßter Getränke kann hingegen risikoerhöhend auf Adipositas (Erwachsene: wahrscheinliche Evidenz, Kinder: mögliche Evidenz), Diabetes mellitus Typ 2 (wahrscheinliche Evidenz) und das metabolische Syndrom (mögliche Evidenz) wirken. Für andere ernährungsassoziierte Erkrankungen besteht hinsichtlich des Konsums zuckergesüßter Getränke entweder unzureichende Evidenz oder kein Zusammenhang (Hauner et al. 2012).
In Metaanalysen der vergangenen Jahre konnte ebenfalls gezeigt werden, dass ein hoher Konsum zuckergesüßter Getränke die Entwicklung von Diabetes mellitus Typ 2 (Greenwood et al. 2014, Malik et al. 2010) und dem metabolischen Syndrom (Malik et al. 2010) fördern kann. Neuere Metaanalysen geben zudem Hinweise, dass ein hoher Konsum an freiem Zucker, besonders in Form zuckergesüßter Getränke, Blutdruck (Te Morenga et al. 2014, Jayalath et al. 2015) und Serumlipide (Te Morenga et al. 2014) beeinflussen kann. Der isokalorische Austausch von freiem Zucker gegen komplexe Kohlenhydrate zeigte in Interventionsstudien jedoch keinen Einfluss auf den Blutdruck. Hinsichtlich des Blutlipidprofils ist der Effekt des isokalorischen Austausches unklar (Fattore et al. 2017).
Zahnerkrankungen
In Bezug auf Zahnerkrankungen gab es in den vergangenen Jahrzehnten große Verbesserungen in der Prävention und Therapie, dennoch besteht weiterhin Verbesserungsbedarf (WHO 2015). Zahnstatuserhebungen in Österreich zeigen, dass nur knapp über die Hälfte der 6- und 12-jährigen Kinder kariesfrei sind (GÖG 2012 und 2014). Der Konsum von Zucker spielt bei der Ätiologie der Karies eine wichtige Rolle. Moynihan und Kelly (2014) identifizierten im Rahmen eines systematischen Reviews 55 Studien (davon 50 Studien an Kindern, 4 Studien an Erwachsenen und 1 Studie an Kindern und Erwachsenen), die den Zusammenhang zwischen der Menge des aufgenommenen Zuckers und Zahnkaries sowie den Effekt einer reduzierten Zuckerzufuhr auf <10 bzw. <5 Energieprozente auf Zahnkaries untersuchten. 84% der Studien, die bei Kindern durchgeführt wurden und 100% der Studien an Erwachsenen zeigten einen positiven Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Zahnkaries. Es gibt Evidenz moderater Qualität, dass Zahnkaries seltener auftritt, wenn die Aufnahme an freiem Zucker unter 10% der Energiezufuhr liegt.
Auch bei einer Aufnahme <5% der Energiezufuhr ist im Vergleich zu einer Aufnahme zwischen >5 und <10 Energieprozent ein signifikant positiver Zusammenhang beobachtbar, jedoch ist die Qualität der Evidenz sehr niedrig (Moynihan und Kelly 2014). Zu beachten ist, dass in der Kariesentstehung nicht nur die Gesamtmenge des aufgenommenen Zuckers eine Rolle spielt, sondern auch die Frequenz der Zuckeraufnahme entscheidend ist. Zwischen der Gesamtmenge und der Häufigkeit besteht meist ein Zusammenhang: Wird mehr Zucker konsumiert, steigt auch die Häufigkeit des Zuckerkonsums an. Studien bei Kindern zeigen ein erhöhtes Kariesrisiko, wenn mehr als 4-mal pro Tag zuckerhaltige Zwischenmahlzeiten konsumiert werden (Moynihan und Petersen 2004, EFSA 2010).
WHO: Maximal zehn Prozent freier Zucker
Um das Risiko einer ungesunden Gewichtszunahme und Karies zu reduzieren, empfiehlt die WHO wie bisher die Aufnahme an freiem Zucker in sämtlichen Lebensphasen auf unter zehn Energieprozent zu reduzieren. Dies entspricht nicht mehr als 50 Gramm Zucker pro Tag (ca. 10 Teelöffel) für einen durchschnittlichen Erwachsenen (bei einer Kalorienzufuhr von 2.000 kcal). Zusätzlich hält die WHO eine weitere Reduktion der Aufnahme freien Zuckers auf unter 5 Energieprozent (also täglich nicht mehr als 5 Teelöffel Zucker für Erwachsene) für sinnvoll; die Umsetzung dieser Empfehlung ist auf gesundheitspolitischer Ebene zu diskutieren (WHO 2015).
Aufnahme an freiem Zucker liegt über der WHO-Empfehlung
Europaweite Studien zeigen, dass die von der WHO maximal empfohlene Aufnahme an freiem Zucker häufig überschritten wird. In der HELENA-Studie, an der 1.630 Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 12,5 und 17,5 Jahren aus 10 europäischen Städten teilnahmen, lag die Aufnahme an freiem Zucker bei durchschnittlich 19,0 Energieprozent (110 g/Tag). Die Empfehlung, nicht mehr als 10 % der Energiezufuhr durch freien Zucker aufzunehmen, wurde von der Mehrheit (94%) der StudienteilnehmerInnen überschritten. Freier Zucker wurde vor allem in Form von gesüßten Getränken, gefolgt von schokoladefreien Süßigkeiten sowie Zucker, Honig, Marmelade und Sirup konsumiert (Mesana et al. 2016). Bei Erwachsenen betrug die Gesamtmenge des aufgenommenen freien Zuckers in einzelnen europäischen Ländern 7 bis 11% der Energiezufuhr (Azaïs-Braesco et al. 2017).
Conclusion
Zusammenfassend betrachtet ist der isokalorische Austausch von Zucker gegen andere Kohlenhydrate nicht mit einer Änderung des Körpergewichts assoziiert. Ein hoher Konsum von zuckergesüßten Getränken kann jedoch zur Gewichtszunahme beitragen. Ein häufiger und/oder hoher Konsum an freiem Zucker begünstigt außerdem die Entstehung von Karies, besonders wenn prophylaktische Maßnahmen wie Mundhygiene und Kariesprophylaxe mit Fluoriden unzureichend sind. Von der WHO wird daher ein Konsum an freiem Zucker von nicht mehr als 10% der Energiezufuhr empfohlen. Aufgrund der sehr niedrigen bis moderaten Qualität der Evidenz besteht weiterer Forschungsbedarf, um die Aussagen zum Zusammenhang zwischen dem Konsum von freiem Zucker und ernährungsassoziierten Erkrankungen zu verdeutlichen. Der Fokus sollte jedoch nicht allein nur auf die Menge des aufgenommenen Zuckers gelegt werden, da auch andere Ernährungs- und Lebensstilfaktoren sowie Prophylaxemaßnahmen einen maßgeblichen Einfluss auf die Entstehung von Übergewicht bzw. Adipositas und Karies haben können.
Literatur
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