Ernährungstherapie bei Wundgeschehen und Diabetes

April 2018

Die Prä­valenz der Wund­ent­stehung im Kran­kenhaus ist hoch. Neben den Haupt­ri­si­ko­fak­toren Immo­bi­lität und Inkon­tinenz sind Man­gel­er­nährung sowie Dia­betes mel­litus als ernste Risi­ko­fak­toren zu betrachten. Eine adäquate Energie‑, Protein- und Nähr­stoff­zufuhr sowie ein gut geführtes Blut­zu­cker­ma­nagement tragen wesentlich zu einer opti­mierten Wund­heilung bei.

Julia Haberl

Unter dem Begriff „Wunde“ wird eine Trennung des Gewebs­zu­sam­men­hangs an äußeren oder inneren Kör­per­ober­flächen mit oder ohne Gewebs­verlust defi­niert [5]. Neben den ver­schie­denen Wund­arten können Wunden in akute oder chro­nische Aus­prä­gungen unter­teilt werden. Akuten Wunden liegt eine normale Wund­phy­sio­logie und eine ent­spre­chende Wund­heilung zugrunde, bei chro­ni­schen Wunden besteht eine beein­träch­tigte Phy­sio­logie und eine ein­ge­schränkte Wund­heilung [6]. Um eine optimale Wund­heilung sowohl bei akuten als auch bei chro­ni­schen Wunden zu gewähr­leisten, bedarf es neben einer adäquaten medi­zi­ni­schen Wund­ver­sorgung einer bedarfs­ge­rechten Energie- und Nähr­stoff­zufuhr [4]. Als ernäh­rungs­phy­sio­lo­gische Haupt­ri­si­ko­fak­toren für die Beein­träch­tigung der Wund­heilung sind das Vor­liegen einer Man­gel­er­nährung sowie Dia­betes mel­litus anzu­führen. Beide können zu einer ver­lang­samten Wund­heilung, einer beein­träch­tigten Immun­antwort, einem erhöhten Infektions- und Kom­pli­ka­ti­ons­risiko sowie zu einer ein­ge­schränkten Mobi­lität führen, woraus ein redu­zierter The­ra­pie­erfolg resul­tiert [7]. Die ernäh­rungs­the­ra­peu­tische Inter­vention stellt somit einen Haupt­pfeiler des Wund­ma­nage­ments dar.

Zusam­men­fassung

Die Prä­valenz der Wund­ent­stehung im Kran­ken­haus­setting wird auf ca. 12 bis 24% ein­ge­stuft [1]. Neben den Haupt­ri­si­ko­fak­toren Immo­bi­lität und Inkon­tinenz werden Man­gel­er­nährung und Dia­betes als ernste Risi­ko­fak­toren für die Ent­stehung von Wunden und die Beein­träch­tigung der Wund­heilung beschrieben [2]. Das Vor­liegen von Wunden wird mit einer erhöhten Mor­ta­lität in Ver­bindung gebracht. Bei Dia­betes unter schlecht geführter Blut­zu­cker­ein­stellung kommt es zu einer ver­min­derten Immun­abwehr, einem erhöhten Infek­ti­ons­risiko, einer ver­min­derten Gefäß­ver­sorgung sowie zu einem gebremsten Insu­lin­stoff­wechsel. Dies hat eine ver­lang­samte, unvoll­ständige Wund­heilung zur Folge. Auch Fol­ge­er­kran­kungen des Dia­betes wie gas­tro­in­testinale Moti­li­täts­stö­rungen und Mikro- und Makro­an­gio­pa­thien haben nega­tiven Ein­fluss auf die Wund­heilung und begüns­tigen bei­spiels­weise die Ent­stehung des dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms [3]. Eine adäquate Energie‑, Protein- und Nähr­stoff­zufuhr sowie ein gut geführtes Blut­zu­cker­ma­nagement sind wichtige und not­wendige Para­meter im Zuge des Wund­ma­nage­ments und tragen wesentlich zu einer opti­mierten Wund­heilung bei [4].

Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen

Neben lokalen Risi­ko­fak­toren wie Druck­be­lastung, Infek­tionen oder arte­ri­eller Min­der­durch­blutung zählen Stoff­wech­sel­er­kran­kungen wie Dia­betes mel­litus oder der Mangel an Energie- und Nähr­stoffen zu den Haupt­ri­si­ko­fak­toren für die Ent­stehung von Wunden bzw. für die Beein­träch­tigung der Wund­heilung [8]. In einer öster­rei­chi­schen Erhebung werden Man­gel­er­nährung mit 24,8% sowie Dia­betes mit 26,1% als ernste Risi­ko­fak­toren beschrieben [2]. Zell­pro­li­fe­ration und Pro­te­in­syn­these, die für die Wund­heilung benötigt werden, führen zu einem gestei­gerten Bedarf an Energie- und Nähr­stoffen. Besteht bereits eine Man­gel­er­nährung bzw. wird eine zu geringe Menge an Energie- und Nähr­stoffen zuge­führt, resul­tiert eine Beein­träch­tigung der Wund­heilung [9].

Dia­betes mel­litus und Man­gel­er­nährung gehören zu den wich­tigsten Risi­ko­fak­toren für Wundheilungsstörungen.

Die Prä­valenz des Dia­betes als häu­figste Stoff­wech­sel­er­krankung in den west­lichen Indus­trie­na­tionen nimmt stetig zu und stellt somit auch einen wesent­lichen Risi­ko­faktor für die Wund­heilung bzw. das Auf­treten von Wund­ge­schehen dar [10]. Laut WHO kommt es bei­spiels­weise bei Pati­enten mit Dia­betes und Wund­ge­schehen im Bereich der unteren Extre­mi­täten zu einem 20-​fach höheren Risiko einer Ampu­tation als bei Nicht-​Diabetikern [11]. 15 bis 20% aller Dia­be­tiker erleiden die Kom­pli­kation eines Dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms [3]. Des Wei­teren ist bei schlecht ein­ge­stelltem Dia­betes nach Ope­ra­tionen mit einem erhöhten Infek­ti­ons­risiko zu rechnen [12]. Dies wurde auch bei Ver­bren­nungs­pa­ti­enten mit Dia­betes fest­ge­stellt, welche eine signi­fikant höhere Wund­in­fek­ti­onsrate sowie längere Kran­ken­haus­auf­ent­halte ver­zeich­neten [13]. Auf Grund von Hyper­glyk­ämien kommt es zu einer ver­min­derten Immu­nität, einer Beein­träch­tigung der Mikro­zir­ku­lation, sowie zur Ver­stärkung von inflamm­a­to­ri­schen Pro­zessen [3]. Des Wei­teren spielt die medi­ka­mentöse The­rapie eine wesent­liche Rolle. Im Zuge der Dia­be­tes­me­di­kation kommt es zur down-​Regulation von pro­in­flamm­a­to­ri­schen Zyto­kinen sowie zu einer up-​Regulation von Wachs­tums­fak­toren, die sich positiv auf die Wund­heilung aus­wirken [14]. Auch die ent­spre­chende Insu­lin­the­rapie ist ein wesent­licher Faktor, der nicht nur den Blut­zucker regu­liert, sondern als Wachs­tums­faktor die Ein­wan­derung von Haut­zellen und deren Ver­mehrung im Wund­areal begünstigt [15].

Des Wei­teren beein­flussen Begleit­erkran­kungen wie gas­tro­in­testinale Moti­li­täts­stö­rungen oder Mikro- und Makro­an­gio­pa­thien das Wund­ge­schehen. Auf Grund einer Dys­funktion des Nervus vagus im Rahmen einer gene­ra­li­sierten, auto­nomen Neu­ro­pathie kann es bei­spiels­weise zu Magen­ent­lee­rungs­stö­rungen (Gas­tro­pa­resis dia­be­ti­corum) kommen. Aber auch in den Dünn­darm­arealen sowie im Bereich des Kolons können Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gungen vor­liegen, welche zu Sym­ptomen wie Diarrhoe oder Obs­ti­pation führen. Diese Begleit­erkran­kungen können einer­seits die Nähr­stoff­auf­nahme beein­flussen, ande­rer­seits das adäquate Blut­zu­cker­ma­nagement erschweren, was sich wie­derum negativ auf die Wund­heilung aus­wirkt [3].

Praxis-​Ernährungstherapie-​Empfehlungen

Die NPUAP/​EPUAP als nationale/​europäische Gesell­schaft zur Prä­vention und The­rapie von Deku­bitus hat 2014 neben pfle­ge­ri­schen Emp­feh­lungen evi­denz­ba­sierte Leit­linien zur Ernäh­rungs­the­rapie bei Wund­ge­schehen ver­öf­fent­licht [4].

1.      Screening und Assessment

Es wird emp­fohlen, den Ernäh­rungs­status anhand eines vali­dierten Ernäh­rungs­scree­ning­tools zu erheben, um Risi­ko­pa­ti­enten schnellst­möglich zu erkennen und Ernäh­rungs­in­ter­ven­tionen durch­zu­führen. Anhand eines Ernäh­rungs­as­sess­ments soll die aktuelle Nahrungs- und Flüs­sig­keits­auf­nahme beur­teilt werden.

2.      Energie- und Proteinzufuhr

Im All­ge­meinen wird eine Ener­gie­zufuhr von 30–35 kcal pro Kilo­gramm Kör­per­ge­wicht emp­fohlen. Bei bestehender Man­gel­er­nährung soll die Ener­gie­zufuhr erhöht, bzw. bei Gewichts­än­de­rungen adap­tiert werden. Die Pro­te­in­zufuhr im Zuge eines Wund­ge­schehens ent­spricht 1,2–1,5g pro Kilo­gramm Kör­per­ge­wicht und soll zu einer posi­tiven Stick­stoff­bilanz führen. Diese Emp­fehlung sollte ent­spre­chend der Nie­ren­funktion abge­stimmt werden. Bei unter­ka­lo­ri­scher Ernährung wird Protein zur Ener­gie­be­reit­stellung her­an­ge­zogen und steht der Wund­heilung nicht mehr zu Ver­fügung. Deshalb wird emp­fohlen, bei Nicht­er­reichen der erfor­der­lichen Energie- und Pro­te­in­zufuhr ener­gie­an­ge­rei­cherte Lebensmittel/​Speisen bzw. orale Nähr­stoff­sup­ple­mente (ONS) ein­zu­setzen. Diese Emp­fehlung finden sich auch in den S3-​Leitlinien Kli­nische Ernährung in der Chir­urgie [16]. Ist eine adäquate Energie-​Proteinzufuhr trotz oben genannten Unter­stüt­zungs­mög­lich­keiten nicht möglich, kann eine additive enterale /​ par­en­terale Ernährung ange­dacht werden.

3.      Flüs­sig­keits­zufuhr, Vit­amine und Mineralstoffe

Vor allem bei näs­senden Wunden und Ver­bren­nungen soll auf eine aus­rei­chende Flüs­sig­keits­zufuhr geachtet werden, bei Dehy­dra­ti­ons­zu­ständen, erhöhter Tem­pe­ratur, Erbrechen oder starkem Schwitzen auf eine zusätz­liche Flüs­sig­keits­zufuhr. Als indi­vi­duelle Berech­nungs­grundlage für den Flüs­sig­keits­bedarf kann 1ml/​kcal her­an­ge­zogen werden. Eine adäquate Ver­sorgung mit Vit­aminen und Mine­ral­stoffen wird emp­fohlen. Dies soll mit einer gesunden Ernährung erreicht werden. Wenn auf Grund von ver­min­derter Nah­rungs­auf­nahme die Ver­sorgung nicht gewähr­leistet werden kann bzw. bereits Mängel ver­mutet werden, sollen Vitamin- und Mine­ral­stoff­sup­ple­mente zum Einsatz kommen.

Wund­hei­lungs­stö­rungen ver­ur­sachen neben indi­vi­du­ellem Leid bedeu­tende zusätzlich Kosten. 

4.      Immun­mo­du­lie­rende Substanzen 

In ver­schie­denen Studien wird der Einsatz immun­mo­du­lie­render Sub­stanzen wie Arginin, Glutamin, Omega-​3-​Fettsäuren sowie ver­schiedene Vit­amine und Spu­ren­ele­mente the­ma­ti­siert. In Bezug auf Arginin gibt es bedeu­tende Evidenz für einen posi­tiven Effekt auf die Wund­heilung und es wird auch in den NPUAP/​EPUAP emp­fohlen. Arginin dient als Vor­läu­fer­sub­stanz für den Aufbau von Nukleo­tiden und Fibro­blasten und unter­stützt den Einbau von Kol­lagen in das Wund­areal. Auch wird der Einsatz von ONS, ange­rei­chert mit Arginin, Zink und Anti­oxi­dantien als positiv beschrieben [17–19]. Laut einer Studie mit 200 man­gel­er­nährten Pati­enten wurde eine signi­fi­kante Reduktion des Ulkus-​Areals sowie eine signi­fikant schnellere Wund­heilung unter dem Einsatz von ONS, ange­rei­chert mit Arginin, Zink und Anti­oxi­dantien ver­zeichnet [20].

5.      Ernäh­rungs­in­ter­vention: Kosten-Nutzen

Die Wich­tigkeit eines opti­malen Wund­ma­nage­ments kann auch hin­sichtlich der Kosten für die Wund­ver­sorgung unter­strichen werden. Am Bei­spiel einer retro­spek­tiven Kohorten-​Analyse aus Groß­bri­tannien bei 1000 Wund­pa­ti­enten konnte ein­drucksvoll der finan­zielle Unter­schied zwi­schen gut und schlecht hei­lenden Wunden gezeigt werden. Hierbei wurde gezeigt, dass es bei nicht hei­lenden Wunden zu einem Mehr­kos­ten­aufwand von durch­schnitt­lichen 135% kam [21]. Weiters konnte durch ver­schiedene Studien gezeigt werden, dass die beschrie­benen Ernäh­rungs­in­ter­ven­tionen eine signi­fi­kante Grö­ßen­re­duktion des Wund­areals sowie eine schnellere Wund­heilung mit sich bringen (siehe Tabelle 1) [20, 22].

Diskussion

Ernäh­rungs­the­ra­peu­tische Inter­ven­tionen bei Pati­en­tInnen mit chro­ni­schem Wund­ge­schehen und Dia­betes nehmen einen wich­tigen Stel­lenwert im Kran­ken­haus­setting ein. Neben einem früh­zei­tigen Ernäh­rungs­screening bzw. Assessment basiert die Ernäh­rungs­the­rapie auf einer berech­neten, bedarfs­de­ckenden Energie- und Pro­te­in­zufuhr sowie einer adäquaten Zufuhr an Vit­aminen und Mine­ral­stoffen. Wenn die aus­rei­chende Zufuhr nicht möglich ist, wird eine sup­portive Ernährung in Form von ONS bzw. additive enterale /​ par­en­terale Ernährung emp­fohlen. Laut den der­zeitig gül­tigen Gui­de­lines kann die Ernäh­rungs­the­rapie auch mit immun­mo­du­lie­renden Nähr­stoffen wie Arginin unter­stützt werden. Zur opti­malen Pati­en­tIn­nen­ver­sorgung sollte somit ein mul­ti­pro­fes­sio­nelles Wund­ma­nagement mit einer ernäh­rungs­the­ra­peu­ti­schen Inter­vention durch eine Diä­to­logIn als wesent­licher Eck­pfeiler erfolgen.

Julia Haberl BSc, MSc, Diä­to­login, LKH-​Universitätsklinikum Graz, Ernäh­rungs­me­di­zi­ni­scher Dienst, Julia.Haberl@klinikum-graz.at

 

Lite­ratur

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