Ernährung bei CED – Was gibt es Neues?

Mag. Ilse Weiß, Diätologin

Untersuchungen aus dem Jahr 2016 (Holt et al, Hum Nutr Diet; Owczarek D et al, World J Gastroenterol) zeigen, dass 90 Prozent der Morbus-Crohn (MC)-Patienten und 71 Prozent der Colitis-ulcerosa (CU)-Patienten während der Remission eine Eliminationsdiät einhalten. 71 Prozent der CED-Betroffenen glauben dabei, dass die Ernährung ihre Krankheitssymptome beeinflusst. Eine frühere Fall-Kontroll-Studie zeigte bereits, dass es bei CED-Betroffenen zu signifikant geringeren Aufnahmen von Milchprodukten, Gemüse und Obst kommt, was zu einer reduzierten Aufnahme von Kohlenhydraten, Ballaststoffen, Kalzium und verschiedenen Vitaminen führt (Sousa Guerreiro, C. et al, Am J Gastroenterol, 2007). Auf der Suche nach einer wissenschaftlichen Evidenz findet man diverse Diätansätze, welche beleuchtet werden und zum Teil auch bereits unter Betroffenen kursieren.

Bewertung aktueller Diäten

• FODMAP-arme Diät: Diese meidet bzw. reduziert fermentierte Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole. Diesbezüglich liegen drei kleine retrospektive Studien vor, die alle eine signifikante Verbesserung der gastrointestinalen Symptome zeigen.
• Spezielle Kohlenhydrat-Diät (Specific Carbohydrate Diet=SCD): Diese besteht aus frischem Gemüse, Obst, Fleisch, Fisch, Eiern, selbstgemachtem Joghurt, bestimmten Käsesorten, Nüssen, Samen und Honig. Zwei kleine retrospektive Studien bei Kindern zeigen eine signifikante Verbesserung des Crohn Disease Activity Index (CDAI) sowie von Entzündungsmarkern wie Calprotectin und CRP. Zwei Internetuntersuchungen mit insgesamt rund 500 Teilnehmern berichten bei zwei Drittel über eine Symptomverbesserung und bei 40 bis 50% über eine bessere Remissionserhaltung durch die Diät.
• Rückstandsarme Diät (Low Residue Diet): Diese meidet unter anderem Vollkorngetreide, Hülsenfrüchte, Obst, Gemüse (Ausnahme: Bananen, Kartoffeln), Milchprodukte und fasriges Fleisch und ist somit ähnlich den Empfehlungen, welche während einer akuten Entzündungsphase gegeben werden. Eine Pilotstudie mit 6 Probanden machte sich zum Ziel, mögliche negative Folgen ausfindig zu machen und konnte schon nach wenigen Wochen eine Abnahme der bakteriellen Diversität bei MC-Patienten feststellen. Eine Verbesserung von Entzündungsmarkern konnte durch eine derartige Diät bisher nicht gezeigt werden.
• Semi-Vegetarische Diät: Darunter versteht man, dass Fisch nur einmal pro Woche und Fleisch nur alle zwei Wochen verzehrt wird. Dazu ergab eine prospektive Studie bei MC eine Remissionsrate von 100 Prozent nach einem Jahr und 92 Prozent nach zwei Jahren. Das Studiendesign weist keine Kontrollgruppe auf.
• IgG4-gestützte Eliminationsdiät: Eine doppelblinde kontrollierte randomisierte Studie (randomized controlled trial RCT) testete 145 Probanden auf 16 Nahrungsmittel mit hohem allergenen Potential und exkludierte jene vier, auf welche die Probanden mit den höchsten IgG4-Anstiegen reagierten. Diese IgG4-gestützte Eliminationsdiät zeigt eine signifikante Verbesserung des CDAI (bei 41 % versus 16 % in der Kontrollgruppe) bei MC. Auffallend ist dabei, dass die Elimination von Milch, rotem Fleisch und Eiern am häufigsten mit einer Verbesserung assoziiert war.
• Antientzündliche Diät: Diese basiert auf dem Grundgedanken, dass bestimmte Nahrungsmittel eine bakterielle Dysbiose hervorrufen bzw. fördern. Kennzeichnend ist die Limitierung bestimmter Kohlenhydrate (z.B. raffinierter Zucker, glutenhaltiges Getreide), die vermehrte Zufuhr löslicher Ballaststoffe z.B. in Form von Zwiebeln und Lauch, eine reduzierte Zufuhr von Fett und gesättigten Fettsäuren und die vermehrte Zufuhr omega-3-haltiger Lebensmittel. Zusätzlich finden individuelle Trigger und die Lebensmittelbeschaffenheit in Abhängigkeit der Phase der CED Berücksichtigung. Eine retrospektive Fallserie mit 40 Probanden belegt eine signifikante Verbesserung der gastrointestinalen Symptome nach mindestens 4-wöchiger Diät.

Grundsätzlich werden bei den Diätstudien vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Bei genauer Betrachtung der Studiendesigns fällt auf, dass keine einzige prospektive kontrollierte Interventionsstudie mit Messung der Entzündungsparameter durchgeführt wurde.

In einer aktuellen Übersichtsarbeit (Haskey N., Gibson D.L., Nutrients 2017) (Abb. 1) wird die FODMAP-arme Diät bei Patienten mit Reizdarmsymptomatik optional genannt; wobei mögliche negative Effekte auf das Mikrobiom in laufenden Studien noch untersucht werden. Für die übrigen der erwähnten Diäten gibt es noch keine Empfehlung für die Praxis. Für die bei Patienten kursierende Paleo-Diät liegt hinsichtlich MC und CU keine einzige Studie vor.

Supportive Ernährung

Neben den Eliminationsdiäten wurde auch untersucht, was für Effekte sich durch künstliche Nahrungssupplemente für die Remissionserhaltung erzielen lassen. Hier verzeichnete eine systematische Übersichtsarbeit bei MC einen Effekt durch supportive enterale Ernährung im Ausmaß von 35 bis 50 Prozent des Energiebedarfs (Akobeng AK et al, Cochrane Database Syst Rev 2007). Trotz vielversprechender Ergebnisse gibt es aufgrund der Inkonsistenz der Daten jedoch noch keine Handlungsempfehlung für die Praxis.

Nahrungsergänzungen

Ebenfalls Einzug in die Forschung haben verschiedene Nahrungsergänzungen zur Remissionserhaltung gefunden:

• Für Curcumin ergab eine RCT (n=82) bei 2g pro Tag eine signifikante Reduktion der Rezidivrate bei CU (Hanai et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2006). Laut einer Cochrane-Übersichtsarbeit ist dies eine effektive und sichere Therapie zusätzlich zur Standardtherapie bei CU (Kumar S. et al, Cochrane Database Syst Rev 2012).
• Für ein Kombinationspräparat aus Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle ergab eine RCT (n=96) bei inaktiver CU keinen signifikanten Unterschied zwischen Mesalazin und diesem Kombinationspräparat (Langhorst et al, Aliment Pharmacol Ther. 2013).
• Vitamin D wird ein positiver Einfluss auf die Krankheitsaktivität zugeschrieben, wobei die ideale Serumkonzentration unbekannt ist. Die derzeitige Empfehlung liegt daher bei 75nmol/l (Hlavaty T. et al, J. Crohns Colitis 2015).
• Keine Empfehlung gibt es für eine Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren bei MC und CU (Turner D. et al, Cochrane Sys Rev 2011).
• Glutamin wurde nicht hinsichtlich Remissionserhaltung, sondern hinsichtlich Remissionsinduktion bei MC untersucht, wobei jedoch kein Benefit nachgewiesen werden konnte (Akobeng A.K. et al, Cochrane Sys Rev, 2016).

Ballaststoffe

Einen Schwerpunkt in der Forschung belegen aktuell die möglichen Auswirkungen von diversen Ballaststoffen. Bekannte Benefits sind die Reduzierung der intestinalen Transitzeit, die Erhöhung des Stuhlvolumens, die Verbesserung der Stuhlfrequenz sowie vermutete Effekte auf das Mikrobiom (Abb. 2).

Inwieweit eine ergänzende Einnahme von Ballaststoffen hilfreich sein kann, zeigen verschiedene Studien mit positiven Effekten bei inaktiver CU. So führte eine Verabreichung von Flohsamenschalen (4g/d) zu einer Verbesserung der gastrointestinalen Symptome, eine weitere Studie mit Flohsamen ergab keinen signifikanten Unterschied gegenüber Mesalazin und zeigte einen erfreulichen Butyrat-Anstieg im Stuhl. Auch bei einer Studie mit Haferkleie (20g/d) wurden ein Anstieg von Butyrat und eine Verbesserung der gastrointestinalen Symptome nachgewiesen. Eine Studie mit gekeimter Gerste (30g/d) ergab eine CRP-Reduktion und eine Verbesserung der gastrointestinalen Symptome. (Wong C. et al., 2016) Schlechter als bei inaktiver CU ist die Datenlage bei inaktivem MC. Allerdings konnte auch hier bei einer Studie mit Weizenkleie (1/2 Tasse/d) eine Verbesserung der gastrointestinalen Symptome festgestellt werden (Broterthon C. S. et al, Gastroenterol Nurs, 2014).

Insgesamt zeigen sich die vorhandenen Studiendesigns hinsichtlich der Art der Ballaststoffe, der verabreichten Dosis, der Verabreichungsdauer und der untersuchten Endpunkte jedoch als zu heterogen, um Handlungsempfehlungen für die Praxis geben zu können. Aus allen Studien geht jedoch hervor, dass es überhaupt keine Evidenz gibt, die Ballaststoffe zu reduzieren, sofern keine Passagenbehinderung vorliegt. Gerade das wird aber häufig gemacht.

Zusammenfassende Empfehlungen

Welche Nahrungsergänzungen können individuelle zur Remissionserhaltung für die klinische Praxis empfohlen werden? Haskey N., Gibson D.L. (Nutrients 2017) raten nachdrücklich zur Supplementierung mit Vitamin D, auch Flohsamen werden empfohlen (mindestens 4 g pro Tag). Curcumin, Haferkleie, gekeimte Gerste und Weizenkleie werden optional genannt.

Unter Berücksichtigung vorhandener Guidelines, Ernährungsinterventionsstudien zur Remissionserhaltung sowie Korrelationsstudien über die Assoziation von Lebensmittelverzehr und Auftreten von CED können unterschiedliche Empfehlungen zu einer „ Remissionsdiät“ zusammengefasst werden.

Empfehlungen für eine „Remissionsdiät“

Vermehrter Konsum

• Obst, Gemüse, Fisch, Geflügel
• Lösliche Ballaststoffe (Hafer, Flohsamen, Hülsenfrüchte)
• Hochwertige Pflanzenfette
• Je nach Verträglichkeit unlösliche Ballaststoffe (Vollkornprodukte)
• Je nach Verträglichkeit Milchprodukte
• Je nach Verträglichkeit Nüsse und Samen

Reduzierter Konsum

• Rotes Fleisch, verarbeitete Fleischwaren
• Gezuckerte Getränke, Süßigkeiten
• Hochverarbeitete Lebensmittel / Fertigprodukte
• Fette mit einem hohen Anteil an Omega-6-Fettsäuren und generell sehr fette Nahrung. (Limketkai B.N. et al, Cochrane Database SystRev, 2017)

Ergänzende Maßnahmen

• Auf den Vitamin-D-Haushalt achten
• Optional Nahrungsergänzung mit Curcumin oder Präparat aus Myrrhe, Kamille, Kaffeekohle
• Individuelle festzulegen sind Zusatznahrungen bzw. Trinknahrungen und Ballaststoffpräparate

Schon bewährt: Ausgewählte Prä- und Probiotika sollten zur Remissionserhaltung bei Colitis ulcerosa, aber nicht bei M. Crohn erwogen werden (Red., Bischoff SC et al, Aktuel Ernaehrungsmed 2014; 39: e73–e-98).