Symposiumsbericht: Frühdiabetes erkennen – Diabetes verhindern

Juli 2015 | Easy Reading

Eine umfas­sende Dis­kussion des Pro­blems „Früh­dia­betes“ (Präd­ia­betes) durch hoch­ka­rätige Vor­tra­gende konnten die Teil­nehmer des am 12. Juni in Wien vom Öster­rei­chi­schen Aka­de­mi­schen Institut für Ernäh­rungs­me­dizin (ÖAIE) ver­an­stal­teten Sym­po­siums unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm ver­folgen.

Zum Auftakt standen öko­no­mische Aspekte im Blick­punkt. Der Gesund­heits­ökonom Univ.-Prof. Dr. Gott­fried Haber von der Donau-​Universität Krems hob die spe­zi­ellen Aspekte der Prä­vention bei Früh­dia­betes hervor. Während die Kos­ten­ef­fek­ti­vität bei vielen anderen Prä­ven­ti­ons­maß­nahmen erst nach einem län­geren Zeitraum zu Tage tritt, weil mit­unter beträcht­liche Kosten für Screening und The­rapien anfallen, ist dies beim Früh­dia­betes nicht der Fall. Es gäbe also aus gesund­heits­öko­no­mi­scher Sicht kein Argument, das gegen ein breites Screening spreche, so der Leiter des Kremser Zen­trums für Management im Gesund­heits­wesen. Wird dieses Zeit­fenster nicht genutzt, kommt es den Ein­zelnen und die Gesell­schaft umso teurer zu stehen. Dia­be­tiker ver­ur­sachen nämlich drei Mal so hohe Kosten für Spi­tals­auf­ent­halte und Medi­ka­mente wie Nicht-​Diabetiker.

Derzeit dürften in Öster­reich 600.000 bis 700.000 Men­schen an Dia­betes mel­litus erkrankt sein. Die volks­wirt­schaft­lichen Kosten für unge­sunde Ernährung und Bewe­gungs­mangel werden jährlich auf 8,6 bis 12,2 Mil­li­arden Euro geschätzt. Ein­be­zogen sind dabei sowohl direkte als auch indi­rekte Kosten, wobei erstere den größten Anteil aus­machen. Freilich ist Prä­vention ein ver­gleichs­weise „moderner“ Ansatz im Gesund­heits­wesen, bei dem sich einige Pro­bleme stellen: Die öko­no­mische Bewertung von Prä­ven­ti­ons­maß­nahmen ist generell schwierig, es gibt externe Effekte der Prä­vention mit einem nicht abge­gol­tenen Nutzen oder die Pro­ble­matik des öffent­lichen Gutes (soziale Treff­si­cherheit usw.). Ungelöst sind auch Fragen der Steuerung. Jeden­falls zeichnet sich ab, dass gerade im Bereich der Prä­vention die mög­lichen Syn­ergien zwi­schen den Akteuren – Staat, private Initia­tiven, betrieb­liche Gesund­heits­för­derung, Sozi­al­ver­si­cherung, private Ver­si­che­rungen – ver­stärkt genützt werden müssen.

Risiken & Diagnose

Univ.-Prof. Dr. Thomas Stulnig von der Kli­ni­schen Abteilung für Endo­kri­no­logie und Stoff­wechsel an der Inneren Medizin III der Meduni Wien brachte einen Über­blick zu Prä­valenz, Dia­gnostik und Risiko und erläu­terte, warum die Erkennung von Früh­dia­betes so wichtig ist: Früh­dia­betes ist ein unab­hän­giger Risi­ko­faktor für Herz-​Kreislauf-​Erkrankungen mit einem erhöhten Risiko für einen vasku­lären Tod. Schon bei Früh­dia­betes sind Neu­ro­pa­thien sowie ein ver­stärktes Auf­treten dia­be­ti­scher Reti­no­pathie und chro­ni­scher Nie­ren­in­suf­fi­zienz fest­zu­stellen. Weiters sind inflamma­to­rische Pro­zesse in Gang gesetzt, es gibt eine Kor­re­lation mit mikro­vasku­lären Kom­pli­ka­tionen. Wie weit die Ver­än­de­rungen des Zucker­stoff­we­chels zurück­reichen, wenn die Dia­gnose „Dia­betes“ gestellt wird, ist in Abbildung 1 dar­ge­stellt.

Wer soll nun auf Früh­dia­betes getestet werden? Alle Per­sonen mit Über­ge­wicht und zumindest einem der fol­genden zusätz­lichen Risi­ko­fak­toren (ÖAIE; modi­fi­ziert nach Leit­linien ÖDG 2013):

  • Fett­an­sammlung am Bauch
  • Wenig kör­per­liche Bewegung, d.h. weniger als 2,5 Stunden pro Woche
  • Erhöhte Blut­zu­cker­werte
  • Abnormale Blut­fett­werte
  • Blut­hoch­druck
  • Herz-​Kreislauf-​Erkrankungen, auch in der Familie
  • Frü­herer Schwan­ger­schafts­dia­betes oder Geburt eines Kindes mit mehr als 4,5kg Gewicht
  • Ver­wandte mit Dia­betes, auch „Alters­zucker“

 

Prof. Stulnig betonte, dass beim Früh­dia­betes mehrere Stoff­wech­sel­stö­rungen zu unter­scheiden sind, die auch in unter­schied­lichem Ausmaß vor­liegen können: Erhöhter Nüch­tern­blut­zucker (Impaired Fasting Gly­cemia IFG), erhöhter Blut­zucker zwei Stunden nach einem Belas­tungstest (Impaired Glucose Tole­rance IGT), eine Kom­bi­nation aus beidem oder ein erhöhter Blutzuckerlangzeit-​Wert (HbA1c-​Wert). Dabei ist zu beachten, dass die Über­lappung von IFG und IGT manchmal nur 25 Prozent beträgt. Das bedeutet wie­derum, dass ein ein­zelner Test nicht alle Per­sonen mit Früh­dia­betes erfasst. Die ver­schie­denen Tests haben in der Praxis ihre Vor- und Nach­teile, die in Tabelle 1 zusam­men­ge­fasst sind.

Man kann davon aus­gehen, dass die Kon­ver­si­onsrate von Früh­dia­betes zu Dia­betes ins­gesamt bei bis zu 70 Prozent liegt. Die ver­schie­denen, einem Früh­dia­betes zu Grunde lie­genden, Stoff­wech­sel­stö­rungen unter­scheiden sich, erläu­terte Prof. Stulnig. Während die Kon­ver­sa­ti­onsrate zu Dia­betes bei iso­lierter IGT bei 4–6 und bei iso­lierter IFG bei 6–9 Prozent pro Jahr liegt, steigt sie bei kom­bi­nierter IGT und IFG auf 15–19 Prozent pro Jahr. Bei einem ent­spre­chend erhöhten HbA1c-​Wert beträgt sie 7 Prozent pro Jahr (Gerstein et al., Dia­betes Res Clin Pract 2007; 78: 305–312; Heianza et al., Lancet 2011; 378: 147–155).

Erfolge der Prävention

Der „Vater der Dia­be­tes­prä­vention“, Univ.-Prof. Dr. Jaakko Tuo­milehto vom Department für Kli­nische Neu­ro­wis­sen­schaften und Prä­ven­ti­ons­me­dizin der Donau-​Universität Krems brachte Details und aktuelle Erkennt­nisse aus der Prä­ven­ti­ons­for­schung. Eine nach­haltige Lebens­sti­län­derung mit aus­rei­chend Bewegung wird von vielen Experten als enorm schwierig gesehen. Diesen Stand­punkt teilt Prof. Tuo­milehto nicht. Seinen Erfah­rungen aus der Finnish Dia­betes Pre­vention Study, bei der Per­sonen mit IGT ein­ge­schlossen waren, und deren Follow-​up zufolge können die erfor­der­lichen Lebens­sti­län­de­rungen durchaus in den Men­schen ver­ankert werden. So waren die Effekte bezüglich Gewichts­re­duktion zum Bei­spiel nicht nur während des Inter­ven­ti­ons­zeit­raums fest­zu­stellen, sondern auch noch zehn Jahre danach (Lind­ström et al., Dia­be­to­logia 2013; 56: 284–293). Auch die Diabetes-​Inzidenz war im Follow-​up nach zehn Jahren in der Inter­ven­ti­ons­gruppe deutlich geringer als in der Kon­troll­gruppe. Schon nach zwei Jahren hatten sich das relative und auch das absolute Risiko signi­fikant redu­ziert. In die­selbe Richtung weisen die Ergeb­nisse einer chi­ne­si­schen Studie mit einer Follow-​up-​Dauer von sogar 20 Jahren (Li  et al., Lancet 2008; 371: 1783–1789), in die eben­falls Per­sonen mit IGT ein­ge­schlossen waren. Besonders stark pro­fi­tiert hatten dabei ältere Per­sonen über 61 Jahren – es ist also nie zu spät, mit Bewegung zu beginnen.

Lebensstil & Bewegung bringen es in einer Meta­analyse kli­ni­scher Studien zur Prä­vention von Dia­betes auf eine sen­sa­tio­nelle Number-​needed-​to-​Treat von 6,4. Es liegt auch eine klare Dosis-​Wirkungsbeziehung vor: Je mehr von fünf Lifestyle-​Faktoren positiv ver­ändert werden, umso stärker ist die Risi­ko­re­duktion. Als prak­ti­kable und kos­ten­ef­fektive Screening-​Methode plä­diert Prof. Tuo­milehto für einen Fra­ge­bogen mit einem Schwer­punkt auf der Fami­li­en­ge­schichte, z.B. den FINDRISC-​Score (Finnish Dia­betes Risc Score).

Damit in Ein­klang steht auch die Bedeutung, die gene­ti­schen Fak­toren von den Experten bei­gemessen wird. Man kennt heute mehr als 80 Gene, die mit Dia­betes bzw. Früh­dia­betes in Ver­bindung stehen, in den meisten Fällen aber nicht exakt die Rolle, die sie spielen. Kennt­nisse über gene­tische Fak­toren können u.U. die Basis für eine per­so­na­li­sierte Prä­ven­tiv­me­dizin in diesem Gebiet bilden. Die gene­tische Hete­ro­ge­nität der Pati­enten spiegelt sich auch darin, dass das Risiko ver­schieden ist, je nachdem, welcher der Mess­werte erhöht ist. Als besonders ungünstig erscheint eine iso­liert erhöhte Nüch­tern­glukose (IFG) (Saito et al., Arch Int Med 2011; 171: 1352–1360). In diesem Fall ist mit Lifestyle-​Änderungen allein keine Risi­ko­re­duktion zu erzielen. Weiters sprechen manche Betroffene auf Bewegungs- und andere auf Ernäh­rungs­in­ter­ven­tionen besser an.

Bewegung & Ernährung

Prim. Univ.-Prof. DDr. Josef Nie­bauer vom Uni­ver­si­täts­in­stitut für Prä­ventive und Reha­bi­litive Sport­me­dizin an der Para­celsus Medi­zi­ni­schen Pri­vat­uni­ver­sität (PMU) Salzburg gab einen Über­blick zur Stu­di­enlage betreffend die über­ra­gende Bedeutung von Bewegung als Prä­ven­ti­ons­maß­nahme, die auch noch bei opti­maler medi­ka­men­töser The­rapie einen zusätz­lichen Nutzen bringt. Ein klas­si­sches Stu­di­en­ergebnis zeigt weiters, dass ein gesunder Lebensstil signi­fikant effek­tiver sein kann als ein Medi­kament: Die Inzidenz von Dia­betes konnte um 58 bzw. 31 Prozent gesenkt werden (N Engl J Med 2002; 346: 393–403).

Trai­nings­pro­gramme für ältere Dia­be­tiker gehen teil­weise an der Rea­lität vorbei, bedauerte Prof. Nie­bauer. Dies inso­ferne, als beim Kraft­training die Betonung auf dem Maxi­mal­kraft­training liege, was den kör­per­lichen Vor­aus­set­zungen der Typ-​2-​Diabetiker im All­ge­meinen nicht ent­spreche. Ab einem Alter von 60 Jahren sei ein Kraft-​Ausdauer-​Training mit gerin­geren Gewichten wesentlich besser geeignet und ziel­füh­render.

Univ.-Prof. Dr. Hans Hauner vom Institut für Ernäh­rungs­me­dizin der Tech­ni­schen Uni­ver­sität München refe­rierte über die ernäh­rungs­me­di­zi­ni­schen Säulen in Prä­vention und The­rapie des Dia­betes. Eines gleich vorweg: Die optimale Ernährung in der Prä­vention ent­spricht der­je­nigen bei mani­fester Erkrankung und das heißt fettarm, zuckerarm, bal­last­stoff­reich und ener­ge­tisch knapp. Aller­dings ist eine iso­lierte Betrachtung des Effekts ein­zelner Kom­po­nenten und vor allem diä­te­ti­scher Inter­ven­tionen nur bedingt möglich, da in allen bis­he­rigen Prä­ven­ti­ons­pro­grammen aus­schließlich kom­bi­nierte Lebens­stil­in­ter­ven­tionen ein­ge­setzt wurden. Wenn man jedoch die Ergeb­nisse pro­spek­tiver Kohor­ten­studien bezüglich des rela­tiven Risikos im Hin­blick auf ver­schiedene Nah­rungs­kom­po­nenten ver­gleicht, lässt sich doch ein relativ klarer Trend erkennen (siehe Abb. 2). Eine aktu­ellen Analyse von Daten aus der Nurse’s Health Study zeigt weiters, dass der Effekt des gly­kämischen Index wesentlich geringer ein­zu­schätzen ist als die Rolle der Bal­last­stoffe (Maki & Phillips, J Nutr 2015; 145: 159S-​163S).

Jeden­falls ist die Ernäh­rungs­the­rapie ein essen­zi­eller Bestandteil jedes Dia­be­tes­prä­ven­ti­ons­pro­gramms. Die bisher ein­ge­setzten ernäh­rungs­me­di­zi­ni­schen Kon­zepte sind fett­re­du­zierte, bal­last­stoff­reiche Kost, Mit­tel­meerkost (an zen­tral­eu­ro­päische Ver­hält­nisse adap­tierbar), koh­len­hy­dratarme Kost, vege­ta­rische Kost sowie spe­zi­fische Lebens­mittel und Sup­ple­mente. Direkt ver­gleichen lassen sich diese wie erwähnt aller­dings nicht.

Eine besondere Rolle spielt die Gewichts­re­duktion. Eine Beob­ach­tungs­studie (Delahanty et al., Dia­betes Care 2014; 37: 2738–2745) kommt zu dem Ergebnis, dass die Gewichts­re­duktion nach zwei Jahren den stärksten Effekt auf die Dia­be­tesin­zidenz hat (-10% pro kg KG). Eine wie­der­holte Zu- und Abnahme aller­dings erhöht die Dia­be­tesin­zidenz beträchtlich (HR 1,33). Prof. Hauner ging auch auf die gene­ti­schen Vor­aus­set­zungen ein – eine unge­sunde Ernährung fördert die Ent­stehung von Dia­betes Typ 2 vor allem bei Per­sonen mit einem erhöhten gene­ti­schen Risiko.

Insulinsekretion & Medikamentation

Mit den Phasen der Insu­lin­se­kretion beschäf­tigte sich Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian-​Heinz Anderwald von der Son­der­kran­ken­an­stalt Aga­thenhof in Micheldorf: In der Ent­wicklung des (Prä)Diabetes kommt es durch das ver­min­derte Ansprechen der Beta-​Zellen auf Aus­schüt­tungs­sti­mu­la­toren wie Glukose, Insulin oder GLP‑1 zu einer Reduktion der ersten Phase und zu pro­gre­dient inad­äquater Sekretion im Ver­hältnis zu vor­lie­genden Insu­lin­re­sistenz. Daher solle bei kli­ni­schen Unter­su­chungen die erste Phase der Insu­lin­se­kretion innerhalb der ersten 30 bis maximal 60 Minuten genau beob­achtet werden, um eine Prä­dis­po­sition zu Dia­betes mel­litus recht­zeitig zu erkennen und die Pati­enten in kür­zeren Inter­vallen beob­achten zu können.

Schließlich legte Univ.-Prof. Dr. Alex­andra Kautzky-​Willer von der Uni­ver­si­täts­klinik für Innere Medizin III der Meduni Wien die medi­ka­mentöse The­rapie des Dia­betes im Über­blick dar.

 

Red.