Reizdarmsyndrom: Mehr Augenmerk auf die Psyche

Dezember 2014

Die Prä­valenz des Reiz­darm­syn­droms hat sich in den ver­gan­genen Jahren kaum ver­ändert, obwohl es wesentlich stärker in den Fokus ärzt­licher Bemü­hungen gerückt ist. Zu einem wesent­lichen Anteil liegt dies an der Kom­ple­xität der Erkrankung und ihrem Ursprung an der Schnitt­stelle zwi­schen phy­si­schem und psy­chi­schem Geschehen. Neue Ergeb­nisse unter­streichen die Bedeutung psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Ansätze und dabei ins­be­sondere die­jenige der bauch­zen­trierten Hypnose im Gesamt­konzept der stu­fen­weisen Behandlung der Pati­enten mit Reizdarmsyndrom.

Gabriele Moser

Beim Reiz­darm­syndrom (RDS) handelt es sich um eine funk­tio­nelle Störung mit einer Prä­valenz zwi­schen 10 und 20 Prozent. Zur Defi­nition des Reiz­darm­syn­droms siehe Tabelle 1. Man kann davon aus­gehen, dass die damit zusam­men­hän­genden Beschwerden bis zu 25 Prozent der Tätigkeit nie­der­ge­las­sener Gas­tro­en­te­ro­logen (Mayer 2008). Trotz beträcht­licher Anstren­gungen in For­schung und Ent­wicklung ist es bis jetzt nicht gelungen, phar­ma­ko­lo­gische The­rapien mit durch­schla­gendem Erfolg zu ent­wi­ckeln. Dem­ge­genüber bringt die von Whorwell und Kol­legen ent­wi­ckelte bauch­zen­trierte Hyp­nose­the­rapie in Ein­zel­the­rapie eine lang­fristige Bes­serung der Sym­ptome, der Lebens­qua­lität und der cha­rak­te­ris­ti­schen vis­ze­ralen Hyper­sen­si­ti­vität (Whorwell et al. 1984). Die Number-​needed-​to-​treat wird mit 2 ange­nommen (Ford et al. 2009). Auf­grund der Ergeb­nisse von Reviews und einer Meta-​Analyse, die der bauch­zen­trierte Hyp­nose­the­rapie eine im Ver­gleich zur Stan­dard­the­rapie signi­fikant besser Wirk­samkeit bei Fehlen von Neben­wir­kungen attes­tieren, wurde diese Hyp­no­se­me­thode auch in die aktu­ellen Gui­de­lines (Spiller et al. 2007, Layer et al. 2011) auf­ge­nommen. Im Hin­blick auf eine mög­lichst breite Ver­füg­barkeit dieser Methoden erscheint es von beträcht­lichem Interesse, die Wirk­samkeit der bauch­zen­trierten Hyp­nose­the­rapie in Grup­pen­the­rapie zu unter­suchen. Hin­weise dafür, dass sich auch dabei eine ver­gleichbare Lang­zeit­wirkung ein­stellt, stammen von einer nicht ran­do­mi­sierten Beob­ach­tungs­studie aus dem Jahr 1989 (Harvey et al. 1989). Eine aktuelle, ran­do­mi­sierte und kon­trol­lierte Studie, die in Wien durch­ge­führt wurde, liefert nun wis­sen­schaftlich gesi­cherte Evi­denzen, dass dies tat­sächlich der Fall ist (Moser et al. 2013).

Psychisches Geschehen

Psy­chische Belas­tungen bzw. die Reak­ti­ons­weise auf psy­chische Belas­tungen spielen bei Reiz­darm­pa­ti­enten eine bedeu­tende Rolle. Bei 90% der Betrof­fenen wird im Laufe des Lebens eine psych­ia­trische Dia­gnose gestellt (Lydiard et al. 1993). 40 bis 60 % der RDS-​Patienten in gas­tro­en­te­ro­lo­gi­schen Ambu­lanzen bzw. Zentren leiden an Depres­sionen, Angst­stö­rungen, somato­formen Stö­rungen, chro­ni­schem und/​oder akutem Stress (Lebens­be­las­tungen) und post­trau­ma­ti­schen Stress­stö­rungen sowie Schlaf­stö­rungen. Von den Pati­enten mit orga­nisch nach­weis­baren Erkran­kungen in gas­tro­en­te­ro­lo­gi­schen Ambu­lanzen weisen nur 25% eine psych­ia­trische Störung auf (Drossman 1999). Generell werden psy­chische Stö­rungen bei Per­sonen, die wegen eines RDS ärzt­liche Hilfe suchen, häu­figer gefunden als bei Per­sonen mit RDS-​Symptomen, die keine ärzt­liche Hilfe suchen.

Viele RSD-​Patienten haben eine Geschichte von psy­chi­schem, phy­si­schem oder sexu­ellem Miss­brauch in der Kindheit. Die Wahr­schein­lichkeit von erlebtem Miss­brauch ist bei Pati­enten mit unteren gastro­in­tes­ti­nalen Beschwerden vierfach erhöht (Leroi et al. 1995). Miss­brauch von Pati­en­tinnen mit gas­tro­en­te­ro­lo­gi­schen Beschwerden ist asso­ziiert mit eher the­ra­pie­re­sis­tenten Sym­ptomen, häu­figer Inan­spruch­nahme von medi­zi­ni­schen Insti­tu­tionen (“doctor shopping”), der Durch­führung von wie­der­holten oder unnö­tigen inva­siven Unter­su­chungen und ope­ra­tiven Ein­griffen (Drossman et al. 1996).

Der Lei­dens­druck in Zusam­menhang mit dem Reiz­darm­syndrom äußert sich auch in einer dra­ma­tisch erhöhten Häu­figkeit von Selbst­mord­ge­danken. Von den Pati­enten in All­ge­mein­praxen geben 4 Prozent an, schon an Selbstmord gedacht zu haben, in Fach­arzt­praxen sind es 16 und in Spe­zi­al­am­bu­lanzen 38 Prozent, wobei fünf Prozent bereits einen Selbst­mord­versuch hinter sich haben (Miller et al. 2004). Als Gründe werden am häu­figsten Hoff­nungs­lo­sigkeit wegen der Inten­sität der Sym­ptome, die dadurch bedingten Beein­träch­ti­gungen des Lebens und nicht aus­rei­chend hilf­reiche The­rapien genannt.

Pathophysiologisches Erklärungsmodell

Pati­enten mit RDS weisen ein im Ver­gleich zu beschwer­de­freien Per­sonen ein erhöhtes vis­ze­rales Schmerz­emp­finden auf Deh­nungs­reize im Darm auf (Mertz et al. 1995). Der Schmerz kann auf eine Per­zep­ti­ons­störung im Sinne einer “vis­ze­ralen Hyper­sen­si­ti­vität” zurück­ge­führt werden, ohne dass eine Störung der Darm­tä­tigkeit vor­liegt – oder oder vor­liegen muss. Neu­ro­phy­sio­lo­gische Pro­zesse im zen­tralen Ner­ven­system lassen die spe­zielle Schmerz­er­fahrung durch Modu­lation der vis­ze­ralen affe­renten Reize ent­stehen. Die Emp­find­lichkeit auf soma­tische Schmerz­reize ist dabei nicht gesteigert (Whit­ehead et al. 1990).

Die vis­zerale Über­emp­find­lichkeit wird nicht selten durch Ereig­nisse wie eine unbe­han­delte Nah­rungs­mit­te­l­un­ver­träg­lichkeit (z.B. Lak­to­se­into­leranz), Magen-​Darm-​Infektionen oder lang andau­ernde bzw. immer wie­der­keh­rende Stress­si­tua­tionen getriggert. Dabei spielt eine ent­schei­dende Rolle, wie die Betrof­fenen mit den Beschwerden umgehen, wie sie diese inter­pre­tieren (Lackner et al. 2004; Salet et al. 1998). Eine ängstlich-​hypochondrische Haltung mündet nicht selten in einen Cir­culus vitiosus, der die Betrof­fenen zwi­schen „Cata­stro­phizing“ und „Doctor-​Shopping“ pendeln lässt.

Die Ent­stehung einer funk­tio­nellen Störung wird offenbar durch das Zusam­men­treffen eines ungüns­tigen psy­cho­so­zialen Milieus und einer prä­dis­po­nie­renden bio­lo­gi­schen Situation begünstigt. So hat sich gezeigt, dass eine akute Gas­tro­en­teritis vor allem bei jenen Spi­tals­pa­ti­enten von einem RDS gefolgt wird, bei denen eine größere Neigung zu Angst, Depression, Soma­ti­sierung und Hypo­chon­driasis, ver­bunden mit belas­tenden Lebens­er­eig­nissen im vor­an­ge­gan­genen Jahr, vor­ge­legen hatte (Gwee et al. 1999). Bei diesen Pati­enten blieben auch Ent­zün­dungs­zellen in der Mucosa länger bestehen. Pati­enten mit RDS reagieren stärker und anders auf Stress als beschwer­de­freie Per­sonen (Holtmann & Enck 1991).

Bei RDS-​Patienten führen vis­zerale Schmerz­reize zur Akti­vierung anderer und grö­ßerer Hirn­areale als bei Kon­trollen. Dabei ist nicht nur die Bewertung vis­ze­raler Sen­sa­tionen stärker aus­ge­prägt, auch die Bereit­schaft, darüber zu berichten ist höher. Es ist bekannt, dass Infor­ma­tionen in beiden Rich­tungen der Hirn-​Darm-​Achse laufen. Psy­cho­lo­gische Infor­ma­tionen können die gastro­in­tes­tinale Sekretion und Moti­lität beein­flussen – gastro­in­tes­tinale Akti­vi­täten die Schmerz­emp­findung, die Stimmung und Denk­funk­tionen. Vis­zerale affe­rente Ner­ven­fasern führen zu bestimmten Gehirn­zentren, ins­be­sondere im Bereich des lim­bi­schen Systems und stellen dort Reize dar, die je nach der frü­heren Erfahrung oder dem Gefühls­zu­stand der betrof­fenen Person unter­schiedlich inter­pre­tiert werden können. Damit ist anzu­nehmen, dass – zumindest bei RDS-​Patienten – nicht nur bio­lo­gische Pro­zesse, sondern auch die psy­cho­lo­gische Situation einen wesent­lichen Anteil an der Ent­stehung und Auf­recht­erhaltung funk­tio­neller gastro­in­tes­ti­naler Stö­rungen haben (Moser 2009).

Wirksamkeit verschiedener Therapien

Die Wirk­samkeit ver­schie­dener The­rapien wurde in meh­reren Meta­ana­lysen ver­glichen. Dabei wird ersichtlich, dass psy­cho­the­ra­peu­tische Maß­nahmen zu den effek­tivsten Behand­lungs­me­thoden gehören. Dazu zählen die Ver­hal­tens­the­rapie, die inter­per­so­nelle psy­cho­dy­na­mische Psy­cho­the­rapie und die bauch­zen­trierte Hyp­nose­the­rapie. Zu erwähnen ist auch, dass die Hyp­no­the­rapie dabei am besten abschneidet, wobei die Unter­schiede zu anderen Methoden nicht so gra­vierend sind, dass sie – je nach indi­vi­du­ellen Gege­ben­heiten –nicht auch emp­fohlen werden könnten (Ford et al. 2009). Ent­span­nungs­tech­niken alleine scheinen keinen Effekt zu haben, gegen den Einsatz in Kom­bi­nation mit the­ra­peu­ti­schen Methoden spricht jedoch nichts. Besonders her­vor­zu­heben ist, dass psy­cho­the­ra­peu­tische Methoden die Neigung der Betrof­fenen zum „Cata­stro­phizing“ deutlich verringern.

Der volks­wirt­schaft­liche Aspekt. Das Reiz­darm­syndrom ver­ur­sacht erheb­liche direkte Kosten durch Arzt­be­suche, Medi­ka­mente, Dia­gnostik, Kran­ken­haus­auf­ent­halte und Beglei­ter­kran­kungen. Dazu kommen indi­rekte Kosten ins­be­sondere durch Arbeits­aus­fälle und ver­min­derte Pro­duk­ti­vität. Über­trägt man die Daten einer Unter­su­chung aus den USA (Hahn et al. 1999) auf Öster­reich, so kann man von 2,8 Mil­lionen Fehl­tagen pro Jahr aus­gehen. Damit auch die Kos­ten­ef­fi­zienz der ver­schie­denen The­ra­pie­an­sätze von beträcht­licher Relevanz. Auch aus diesen Gründen spricht sehr viel für den Einsatz psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Methoden und dabei vor allem der bauch­zen­trierten Hypnotherapie.

Freilich kann eine Psy­cho­the­rapie vor allem zu Beginn kos­ten­in­tensiv sein, da sie mehrere, länger dau­ernde Sit­zungen erfordert. Der positive the­ra­peu­tische Effekt psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Inter­ven­tionen ist generell aber nach­haltig und ver­stärkt sich mit der Zeit häufig noch. Wie in einer ran­do­mi­siert kon­trol­lierten Studie spe­ziell zum Reiz­darm­syndrom auch nach­ge­wiesen werden konnte führten sowohl eine Psy­cho­the­rapie als auch eine Phar­ma­ko­the­rapie mit einem Anti­de­pres­sivum (Paro­xetin) im Ver­gleich zu einer her­kömm­lichen sym­ptom­ori­en­tierten Behandlung zu einer Bes­serung der Sym­ptome und der Lebens­qua­lität (Creed et al. 2003). Eine rele­vante Kos­ten­re­duktion – nämlich im Ausmaß von 40% – konnte nur mit Psy­cho­the­rapie erzielt werden. Da in einer neueren Unter­su­chung (Moser 2013) gezeigt werden konnte, dass dieser Effekt nicht nur mit Ein­zel­sit­zungen, sondern auch mit einer Grup­pen­the­rapie erreicht werden kann, kann mit einer wei­teren Kos­ten­senkung gerechnet werden.

Was den Einsatz von Pro­biotika in diesem Zusam­menhang betrifft, so können diese mit einer NNT von 7 bis 8 als durchaus sinnvoll erachtet werden, wobei wie­derum die Kom­bi­nation von Maß­nahmen und die indi­vi­duelle Situation aus­schlag­gebend sind. Abge­sehen von intes­ti­nalen Wir­kungen dürfte es dabei auch zu rele­vanten extrain­tes­ti­nalen Effekten kommen. Eine aktuelle Unter­su­chung hat gezeigt, dass die 4‑wöchige Ein­nahme von Pro­biotika (Bifi­do­bac­terium ani­malis ssp. Lactis, Strep­to­coccus ther­mo­philus, Lac­to­ba­c­illus bul­ga­ricus, Lac­to­coccus lactis ssp. Lactis) in einem Milch­produkt die Akti­vität von Hirn­re­gionen beein­flusst, die Emo­tionen und Emp­fin­dungen kon­trol­lieren (Til­lisch et al. 2013).

Behandlung in Stufen

Eine ziel­füh­rende Behandlung des Reiz­darm­syn­droms folgt einem Stufenmodell.

I. Grundlage und für alle Betrof­fenen von Nutzen sind Auf­klärung und Beru­higung. Das Wissen um den Ein­fluss ver­schie­dener Stimuli auf die Reaktion/​Funktion des Darms wie bestimmte Nah­rungs­mittel, Hor­mon­ver­än­de­rungen oder Stress kann sich positiv auf das Ver­halten und die Ein­schätzung der Gescheh­nisse aus­wirken. Diät- und Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tionen sind bei allen Aus­prä­gungen der Erkrankung ange­bracht und können bei leichten Formen als the­ra­peu­tische Inter­vention durchaus aus­reichen. Die häu­figsten Aus­löser von Sym­ptomen stehen in Zusam­menhang mit der Ernährung – Laktose, Koffein, fett­reiche Speisen, Alkohol, zucker­freier Kau­gummi (Sor­bitol), über­mäßige Ein­nahme künst­licher Süß­stoffe, große und/​oder gas­pro­du­zie­rende Mahl­zeiten. Aber auch eine hastige Nah­rungs­auf­nahme und Essen unter psy­chisch belas­tenden Umständen (unter Zeit­druck oder bei gleich­zei­tiger Pro­blem­be­spre­chung usw.) können Beschwerden aus­lösen oder verstärken.

II. Iden­ti­fi­kation von „Triggern“. Hier hat sich die Führung eines Sym­ptom­ta­ge­buchs, in dem Zeit, Sym­ptome, Umstände/​psychische Ver­fassung ein­ge­tragen werden,  bewährt. Die Auf­zeich­nungen sollen einige Wochen, bei Frauen auf­grund mög­licher hor­mo­neller Ein­flüsse min­destens vier Wochen, geführt werden. Als för­derlich hat sich erwiesen, die Betrof­fenen zu eigenen Vor­schlägen für Lösungen zu ermuntern. Im Sinne eines salu­to­ge­ne­ti­schen Ansatzes ist zu emp­fehlen, das Augenmerk besonders auch auf die sym­ptom­freien oder ‑armen Tage zu richten, um Anhalts­punkte zu bekommen, wann und warum die Beschwerden nicht auftreten.

III. Psy­cho­the­ra­peu­tische Maß­nahmen. Wenn die Beherr­schung der Sym­ptome schwierig erscheint und zusätz­liche psy­chische Stö­rungen, chro­nisch psy­chische Belas­tungen oder Traumata zu bewäl­tigen sind, emp­fehlen sich psy­cho­the­ra­peu­tische Maß­nahmen. Dabei sollte auch bei Über­weisung in eine spe­zia­li­sierte Ein­richtung die Betreuung durch den zuwei­senden Arzt fort­ge­führt werden. Grund­sätzlich ist es auch wichtig, dem Pati­enten rea­lis­tische Ziele in Aus­sicht zu stellen. Es kann in den meisten Fällen nur um die Kon­trolle der Sym­ptome und nicht um eine all­um­fas­sende „Heilung“ gehen.

IV. Phar­ma­ko­the­rapie. Dabei geht es zum einen um eine sym­ptom­ori­en­terte phar­ma­ko­the­ra­peu­tische Unter­stützung und zum anderen um den Einsatz von Anti­de­pressiva (tri­zy­klische Anti­de­pressiva, SSRI). Diese haben sich ins­be­sondere bei Pati­enten mit schweren chro­ni­schen und kaum beein­fluss­baren Schmerzen, täg­licher Beein­träch­tigung und/​oder depres­siven bzw. pani­k­ähn­lichen Sym­ptomen als hilf­reich erwiesen. Häufig wird bereits in einer unter der für eine anti­de­pressive Wirkung erfor­der­lichen Dosis eine Neu­ro­mo­du­lation und damit eine Ver­min­derung der Schmerz­emp­findung erreicht. Für die Pati­enten von Bedeutung ist die Auf­klärung darüber, dass die Behandlung mit Anti­de­pressiva in erster Linie zur Änderung der Schmerz­schwelle emp­fohlen wird. Weiters sollte natürlich über den Wir­kungs­verlauf infor­miert werden und dass in den ersten Wochen unter Umständen mit Neben­wir­kungen zu rechnen ist. Nach drei bis zwölf Monaten kann ver­sucht werden, das Anti­de­pres­sivum wieder auszuschleichen.

Univ.-Prof. Dr. Gabriele Moser, Uni­ver­si­täts­klinik für Innere Medizin III, Medi­zi­nische Uni­ver­sität Wien, Wäh­ringer Gürtel 18–20, 1090 Wien

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