Adipositas-​Chirurgie bei Jugendlichen: Das adjustierbare Magenband – unschlagbar effektiv

Januar 2013

Nachdem sich bariatrisch-​chirurgische Maß­nahmen bei Erwach­senen als über­legen einer allei­nigen kon­ser­va­tiven The­rapie gegenüber erwiesen haben, liegen nun auch Daten für deren Einsatz bei Kindern und Jugend­lichen vor, die für einen ver­mehrten Einsatz bei mor­bider Adi­po­sitas sprechen. Eine sorg­fältige Abwägung der Indi­ka­ti­ons­fak­toren ist dabei freilich eine Vor­aus­setzung, ebenso die Durch­führung in Zentren mit aus­rei­chender Expertise und die Betreuung durch ein mul­ti­dis­zi­pli­näres Team. An erster Stelle steht das lapa­ras­ko­pische, adus­tierbare Magenband.

Die Gewichts­ab­nahme ist der wich­tigste Para­meter zur Beur­teilung des Erfolgs von Inter­ven­ti­ons­studien zur Behandlung der Adi­po­sitas (Tre­adwell 2008). Dabei zeigt sich immer deut­licher, dass die tra­di­tio­nellen kon­ser­va­tiven Methoden zur Gewichts­re­duktion bei morbid adi­pösen Pati­enten nicht zum gewünschten Erfolg führen und dass in diesen Fällen chir­ur­gische Ver­fahren auf­grund ihrer höheren Effek­ti­vität und Nach­hal­tigkeit vor­zu­ziehen sind (O’Brien 2010, Dolan 2003, Dillard III 2007, Nadler 2008). Morbide Adi­po­sitas im Kin­des­alter ist bei bis zu 50 Prozent der Betrof­fenen mit Beglei­ter­kran­kungen asso­ziiert (Weiss 2004).

Die häu­figsten bariatrisch-​chirurgischen Ver­fahren bei Jugend­lichen sind der laparo­sko­pische Roux-​Y-​Magenbypass und das lapa­ras­ko­pische adus­tierbare Magenband (laparo­scopic adjus­table gastric banding, LAGB). Ver­glichen mit dem Magen­bypass weist das LAGB eine geringere Mor­ta­li­tätsrate und eine um zwei Drittel nied­rigere Kom­pli­ka­ti­onsrate auf (Inge 2007, Xanthos 2008) und hat weiters die Vor­teile, adjus­tierbar und rever­sibel zu sein. In Unter­su­chungen mit Erwach­senen wurden außerdem ein nach­hal­ti­gerer Gewichts­verlust und eine weit­rei­chendere Bes­serung von Beglei­ter­kran­kungen fest­ge­stellt (O’Brian 2006).

Das LAGB-​System

Das adjus­tierbare Band wird so um den oberen Teil des Magens plat­ziert, dass lediglich 10 bis 15 ml Fas­sungs­ver­mögen oberhalb des Bandes ver­bleiben. Der Durch­messer des Magen­bandes wird so ein­ge­stellt, dass Flüs­sig­keiten und feste Nahrung gerade noch pas­sieren können. Die Ein­stellung des Durch­messers erfolgt über Flüs­sig­keits­zufuhr oder –ent­nahme in dem schwimm­rei­fen­ar­tigen Ballon an der Innen­seite des Magen­bandes. Bewerk­stelligt wird das über eine Röhre, die in einen am Magen­muskel fixierten Injek­ti­onsport mündet. Loka­li­siert werden kann der Injek­ti­onsport mittels Pal­pation oder Röntgen (Abb. 1). Die Anpassung des Magen­bands kann ambulant durch­ge­führt werden. Grund­sätzlich ist es auch möglich, das Magenband ambulant zu setzen (Cobourn 2010), bei sta­tio­närer Durch­führung ist mit 1 bis 2 Tagen Spi­tals­auf­enthalt zu rechnen (Abbildung 1).

Indikation und Patientenauswahl

Der erste Entwurf für Indi­ka­ti­ons­kri­terien für eine chir­ur­gische Inter­vention im Rahmen der Adi­po­si­tasthe­rapie wurde 2004 von Inge und Witt­grove für die Ame­rican Society for Meta­bolic and Bariatric Surgery (ASMBS 2004) erstellt. 2007 wurden die Inter­dis­zi­pli­nären Euro­päi­schen Gui­de­lines für Baria­trische Chir­urgie (Fried et al. 2007) for­mu­liert, die auch Jugend­liche berück­sich­tigen (Auf­zählung 1). Demnach kommen Pati­enten über der 99,5ten, nach Alter und Geschlecht adjus­tierten Per­zentile für bariatrisch-​chirurgische Maß­nahmen in Betracht. Vor dem 14. Lebensjahr muss zusätzlich zumindest eine Beglei­ter­krankung vor­liegen. Da das Behand­lungs­konzept im Anschluss an die chir­ur­gische Inter­vention auch eine Umstellung der Ernährung und des Lebens­stils beinhaltet, muss die psy­cho­so­ziale Situation der ganzen Familie mit berück­sichtigt werden.

  • Schwere Adi­po­sitas über der 99,5. Per­zentile, adjus­tiert nach Alter und Geschlecht
  • Berück­sich­tigung der indi­vi­du­ellen Situation im Hin­blick auf eine Inter­vention durch Magenband oder –bypass
  • Mul­ti­dis­zi­pli­näres Team mit Päd­iatern, Psy­cho­logen, Diätologen
  • Sicher­stellung einer adäquaten Ernährung und aus­rei­chend kör­per­licher Aktivität
  • Aus­rei­chendes Ver­ständnis für Risiken und Nebenwirkungen
  • Erfahrene und spe­zia­li­sierte baria­trische Chirurgen
  • Sicher­stellung einer adäquaten Betreuung vor und nach dem Ein­griff inklusive Follow-up-Programm
  • Bei einem Alter von unter 14 Jahren Vor­liegen von zumindest einer Begleiterkrankung

Auf­zählung 1: Indi­kation für baria­trisch chir­ur­gische Ein­griffe bei Kindern und Jugend­lichen nach Inge und Witt­grove 2004 und den Inter­dis­zi­pli­nären Euro­päi­schen Gui­de­lines [14].

Die Ent­scheidung zu einem bariatrisch-​chirurgischen Ein­griff sollte erst nach Beur­teilung des Pati­enten durch ein mul­ti­dis­zi­pli­näres Team von Kin­der­ärzten, Endo­kri­no­logen, Diä­to­logen, Psy­cho­logen und baria­tri­schen Chir­urgen getroffen werden. Als Vor­aus­setzung gilt auch, dass Ver­suche zur Gewichts­re­duktion mit kon­ser­va­tiven Methoden wie Diät­camps und/​oder Ver­hal­tens­the­rapie erfolglos geblieben sind, dass aber bei einem chir­ur­gi­schen Ein­griff eine aus­rei­chende Com­pliance zu erwarten ist. Zur prä­ope­ra­tiven Eva­luation der Pati­enten gehören weiters die Erhebung von Stoff­wech­sel­pa­ra­metern (Glu­ko­se­to­leranz usw.), eine Blut­un­ter­su­chung und die Erfassung even­tu­eller Beglei­ter­kran­kungen (Blut­hoch­druck usw.). Anthro­po­me­trische Daten wie das Taille-​Hüfte-​Verhältnis (waist-​to-​hip ratio, WHR) sind rou­ti­ne­mäßig zu bestimmen. Aktuelle Studien sprechen für die Ver­wendung psy­cho­lo­gi­scher Skalen in der Vor­be­rei­tungs­phase und im Follow-​up (Braet 2009). Sie erleichtern die Ein­schätzung psy­chi­scher Fak­toren wie Diät­ver­halten oder Psy­cho­pa­tho­logien und können damit die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose und die For­mu­lierung spe­zi­fi­scher The­ra­pie­schemata unter­stützen. Dabei ist vor allem der Bariatric Eva­luation Score for Children (BAREV‑C) zu emp­fehlen, der auf Basis des Inter­dis­zi­pli­nären Test­systems zur Dia­gnose und Eva­lu­ierung von Adi­po­sitas (Ardelt-​Gattinger 2010) ent­wi­ckelt wurde. Der BAREV‑C ermög­licht erstmals eine umfas­sende Eva­lu­ierung der Inter­ven­tionen auf indi­vi­du­eller Ebene wie auch für Pati­en­ten­kol­lektive. Er kann bei Inter­ven­ti­ons­studien ein­ge­setzt werden, eignet sich aber auch her­vor­ragend als Kon­troll­in­strument in der täg­lichen Praxis (Weghuber 2012) (Abbildung 2).

Follow-​up und Adjustierung

Kinder und Jugend­liche müssen nach einer baria­tri­schen Ope­ration psy­cho­lo­gische und diä­te­tische Unter­stützung bekommen, wobei deren Familien ein­zu­be­ziehen sind. Die erste Adjus­tierung des Magen­bands wird von uns frü­hestens 4 bis 6 Wochen nach dem Ein­griff durch­ge­führt. Nach 3, 6 und 12 Monaten kommen die Pati­enten zur Nach­kon­trolle, in der Folge alle 6 Monate. Bei den Follow-​up-​Untersuchungen werden zumindest Kör­per­ge­wicht, Blut­druck und Ernäh­rungs­ver­halten über­prüft. Zur Erfassung psy­chi­scher Ver­än­de­rungen wird das Quality of Life Ques­ti­onnaire (Moo­rehead, Ardelt-​Gattinger 2003) ein­ge­setzt. Dabei handelt es sich um eine erwei­terte Form des 1998 von Oria beschrie­benen Bariatric Ana­lysis and Reporting Outcome System (BAROS).

In manchen Fällen sind mehrere Anläufe erfor­derlich, um die optimale Ein­stellung des LAGB im Hin­blick auf früh­zeitige Sät­tigung zu finden. Auf­stoßen und Erbrechen sind auf jeden Fall zu ver­meiden, da es in der Folge zu Kom­pli­ka­tionen kommen kann.

Studienergebnisse

Ran­do­mi­sierte kon­trol­lierte Studien mit Erwach­senen haben gezeigt, dass das Magenband im Ver­gleich zu einer Lebens­stil­mo­di­fi­kation the­ra­peu­tisch effek­tiver und kos­ten­ef­fi­zi­enter ist (O´Brien 2006, Dixon 2008, Keating 2009). Bei der ersten ran­do­mi­sierten kon­trol­lierten Studie mit morbid adi­pösen Jugend­lichen, die Effek­ti­vität von Magenband und Lebens­stil­in­ter­ven­tionen zur Gewichts­re­duktion ver­glich, wurde zwar in beiden Gruppen eine Gewichts­ab­nahme und eine Ver­bes­serung des Gesund­heits­status fest­ge­stellt (O’Brian 2010). Das Magenband erwies sich aber als wesentlich effek­tiver: Die Gewichts­ab­nahme war deutlich größer, wobei sich ent­schei­dende Ver­bes­se­rungen beim Meta­bo­li­schen Syndrom, bei der Insu­lin­re­sistenz und der Lebens­qua­lität ergaben. Die Ergeb­nisse eines sys­te­ma­ti­schen Reviews zum Einsatz des Magen­bandes bei Jugend­lichen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Durch­führung eines LAGB bei Kindern und Jugend­lichen in spe­zia­li­sierten Zentren kann als sicher betrachtet werden, Kom­pli­ka­tionen wie Abgleiten oder Erosion des Bandes oder Erwei­terung des Öso­phagus kommen auch im Langzeit-​Follow-​up selten vor (Angrisani 2005, Sil­ber­humer 2011). Die erzielte Gewichts­ab­nahme bei Jugend­lichen liegt zumindest im selben Bereich wie bei Erwach­senen, nicht selten aber auch darüber (Inge 2007, Fielding 2005). Bei nicht aus­rei­chender Gewichts­ab­nahme oder gar Gewichts­zu­nahme kann ein Magen­bypass in Erwägung gezogen werden (Widhalm, Sil­ber­humer 2011).

Diskussion

“Adi­po­sitas bei Kindern und Jugend­lichen ist eine der am schwie­rigsten zu behan­delnden Erkran­kungen”, schreibt SE Barlow in “Pediatrics”. Bei adi­pösen Erwach­senen sind bariatrisch-​chirurgische Inter­ven­tionen heute eine vielfach genutzte the­ra­peu­tische Option, die in den Inter­dis­zi­pli­nären Euro­päi­schen Gui­de­lines für Baria­trische Chir­urgie auch für den Einsatz bei Jugend­lichen eva­luiert wird. Die am häu­figsten ange­wandten Ver­fahren sind das lapa­ras­ko­pische adus­tierbare Magenband (“Magenband”, LAGB) und der laparo­sko­pische Roux-​Y-​Magenbypass (“Magen­bypass”).

Die meisten Studien attes­tieren dem Magenband Sicherheit und Effek­ti­vität, sofern Ein­griff und Fol­ge­be­handlung durch ein mul­ti­dis­zi­pli­näres Team mit aus­rei­chender Expertise durch­ge­führt werden und die Eignung der Pati­enten sorg­fältig über­prüft wurde. Bariatrisch-​chirurgische Inter­ven­tionen bei Erwach­senen in spe­zia­li­sierten Zentren sind mit einer geringen Mor­bi­dität ver­bunden, Mor­ta­lität liegt keine vor. Die Appli­kation eines Magen­bandes als chir­ur­gische Erst­be­handlung hat den Vorteil, rever­sibel und ohne Ver­än­de­rungen in der Phy­sio­logie des Ver­dau­ungs­trakts zu sein. In den ersten 3 Jahren nach dem Ein­griff wird übli­cher­weise ein signi­fi­kanter Gewichts­verlust beob­achtet, der in der Folge zwar abflacht, nichts­des­to­we­niger aber mit einer Ver­bes­serung der Lebens­qua­lität ein­hergeht und vor allem größer ist als bisher mit kon­ven­tio­nellen Methoden erreichbar. Führt das Magenband nicht zu dem gewünschten Erfolg, so sollte ehe­bal­digst ein Magen­bypass in Erwägung gezogen werden.

Autor: Prim. Univ.-Doz. Dr. Karl Miller, MD, FACS, Abteilung für Chir­urgie, Kran­kenhaus Hallein, Bür­ger­meis­ter­straße 34, 5400 Hallein, Austria, Karl.Miller@kh-hallein.at, Tel +43 6245 799360, Fax +43 6245 799361

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