Reizdarm – extrem häufig & extrem schwierig

April 2013 | Easy Reading

Serie Teil 1: Funk­tio­nelle gastro­in­tes­tinale Stö­rungen sind in den ver­gan­genen Jahren zu den bei weitem häu­figsten Pro­blemen in der Gas­tro­en­te­ro­logie avan­ciert. Dem­entspre­chend groß war das Interesse am Sym­posium „Blähung, Obs­ti­pation und Reizdarm – hilft Ernäh­rungs­the­rapie?“, das vom Öster­rei­chi­schen Aka­de­mi­schen Institut für Ernäh­rungs­me­dizin im Oktober in Wien unter der wis­sen­schaft­lichen Leitung von Univ.-Prof. Dr. Rainer Schöfl ver­an­staltet wurde.

Im Prinzip lautet die Antwort auf die Frage, ob Ernäh­rungs­the­rapie hilft „Ja“. Aber sie hilft kaum alleine, sie hilft im Verbund mit den beiden anderen Säulen der The­rapie, als da sind medi­ka­mentöse Unter­stützung und vor allem Ansätze auf psy­chi­scher Ebene. Und sie kann auch nicht mittels all­ge­mein­gül­tiger, ein­facher Rat­schläge helfen. Die Betreuung, Begleitung und Behandlung von Pati­enten mit funk­tio­nellen gastro­in­tes­ti­nalen Stö­rungen braucht Zeit, Ver­trauen und Geduld.

Die vielen Facetten, Ursachen und Aus­prä­gungen funk­tio­neller gastro­in­tes­ti­naler Stö­rungen machen die Betreuung und Behandlung der Pati­enten höchst anspruchsvoll. Und so war als erster von acht Fach­vor­tra­genden Univ.-Prof. Dr. Clemens Dejaco von der Uni­ver­si­täts­klinik für Innere Medizin III an der Meduni Wien ein­ge­laden, eine Begriffs­be­stimmung vor­zu­nehmen und einen Über­blick zu geben. Funk­tio­nelle gastro­in­tes­tinale Stö­rungen können in drei Bereiche unter­teilt werden, nämlich:

  • Funk­tio­nelle Dysphagie
  • Funk­tio­nelle Dys­pepsie (Reiz­magen)
  • Colon irri­tabile (Reiz­darm­syndrom) – etwa 9 bis 20 % der Erwachsenen.

Was alle Erschei­nungs­formen funk­tio­neller gastro­in­tes­ti­naler Stö­rungen gemeinsam haben, ist das Fehlen organ­pa­tho­lo­gi­scher Befunde sowie eine emp­find­liche bis dra­ma­tische Ein­schränkung der Lebens­qua­lität. Vom Reiz­darm­syndrom ist bekannt, dass die Häu­figkeit mit sin­kendem sozio­de­mo­gra­fi­schem Status steigt und dass es mit einer erhöhten Selbst­mordrate ver­bunden ist.

Reizdarmsyndrom im Überblick

In einer sche­ma­ti­schen Dar­stellung der Patho­genese führte Prof. Dejaco fol­gende Fak­toren an: Per­zep­ti­ons­störung – vis­zerale Hyperal­gesie und zen­trale Ver­ar­bei­tungs­störung der Affe­renzen; primäre Moti­li­täts­störung; sekundäre Moti­li­täts­störung – psy­chische Fak­toren, Stress, vege­tative Ein­flüsse; Immun­system, Bak­te­ri­en­flora. Daneben kommt es zu Moti­li­täts­stö­rungen, ver­zö­gerter Magen­ent­leerung, gestörter Fundus-​Akkomodation und auto­nomer Neuropathie.

Generell sind funk­tio­nelle gastro­in­tes­tinale Stö­rungen durch eine vis­zerale Hyper­sen­si­ti­vität gekenn­zeichnet. Das Fehlen eines „Filter“ führt dazu, dass der normale Reiz des Ver­dau­ungs­vor­ganges als Schmerz wahr­ge­nommen wird. In der Folge werden vis­zerale Emp­fin­dungen mit Emo­tionen und sozialen Inter­ak­tionen asso­ziiert. Funk­tio­nelle gastro­in­tes­tinale Stö­rungen stehen häufig in Ver­bindung mit Stress, mas­siven Schmerz­er­fah­rungen und Trauma. Dabei ist vor allem Stress von ent­schei­dender Bedeutung und kann unter anderem die Per­mea­bi­lität, Sen­si­ti­vität und Moti­lität im Darm beeinflussen.

Die von Prof. Dejaco zur Dia­gnose ange­führten Para­meter umfassen Blut­be­funde (z.B. Anämie, erhöhte Ent­zün­dungs­werte); kürzlich und wie­derholt auf­ge­tretene Beschwerden, ins­be­sondere nachts; Fieber, Schweiß­aus­brüche, Gewichts­ab­nahme; Blut im Stuhl; Fami­li­en­ana­mnese; Beginn der Beschwerden in höherem Lebens­alter, etwa ab 50 Jahren.

Äußerst viel­fältig können die Sym­ptome des Reiz­darm­syn­droms sein, die defi­ni­ti­ons­gemäß 3 Monate lang an min­destens 3 Tagen im Monat auf­treten. Generell kommt es zu einer wech­selnden Folge von Diarrhoe und Obs­ti­pation. Als Haupt­symptom sind Abdo­mi­nalschmerzen zu nennen, die sich nach dem Stuhlgang ver­bessern können und mit Änderung der Stuhl­fre­quenz bzw. Stuhl­kon­sistenz beginnen können. An Begleit­sym­ptomen werden abnormale Stuhl­fre­quenz, ‑kon­sistenz und ‑passage fest­ge­stellt, weiters Schleim­abgang, Völ­le­gefühl und Blä­hungen angeführt.

Bei allen Formen funk­tio­neller gastro­in­tes­ti­naler Stö­rungen ist außerdem eine ganze Reihe extrain­tes­ti­naler Begleit­sym­ptome möglich. Diese reichen von Migräne, Kopf- und Rücken­schmerzen über Abge­schla­genheit und Schlaf­stö­rungen bis zu Mikti­ons­be­schwerden, Nyk­turie, gynä­ko­lo­gi­schen Unter­leibs­schmerzen und Dys­pa­reunie. Auch psych­ia­trische Erkran­kungen wie Depres­sionen, Angst­stö­rungen, somato­forme und post­trau­ma­tische Stö­rungen werden beobachtet.

Die The­rapie funk­tio­neller gastro­in­tes­ti­naler Stö­rungen ruht dem all­ge­meinen Konsens ent­spre­chend auf drei Säulen, wie Prof. Dejaco resümierte.

  • All­ge­meine Maß­nahmen: Wesentlich ist ein gutes und sta­biles Ver­trau­ens­ver­hältnis zwi­schen Arzt und Patient – mehrere Studien weisen darauf hin, dass eine struk­tu­rierte und intensive Kom­mu­ni­kation und Zuwendung zu einer Lin­derung der Sym­ptome bei­tragen kann. Mög­lichst zu ver­meiden ist eine wie­der­holte Dia­gnostik, Co-​Morbiditäten sind mög­lichst rasch fest­zu­stellen. Es ist ein indi­vi­du­eller Behand­lungsplan erfor­derlich, der Ernährung, Stress­ma­nagement, medi­ka­mentöse, psy­cho­so­ma­tische und psy­cho­the­ra­peu­tische Maß­nahmen ein­schließt. Die Ziele sollten rea­lis­tisch gesetzt sein, um zusätz­liche Fru­sta­tionen zu vermeiden.
  • Medi­ka­mentöse The­rapie: Dabei kommen Spas­mo­lytika, Anti­di­ar­rhoika, Laxantien, Phy­to­the­ra­peutika und Pro­biotika zum Einsatz. (Die medi­ka­mentöse The­rapie wird in der nächsten Ausgabe des JEM aus­führlich behandelt; Anm. d. Red.)
  • Psy­cho­the­ra­peu­tische Maß­nahmen: Je nach indi­vi­du­eller Situation des Pati­enten können hier ver­schiedene Methoden sinnvoll sein. Das reicht von Ent­span­nungs­tech­niken zur Reduktion der auto­nomen Reaktion über kognitive Ver­hal­tens­the­rapie und inter­per­so­nelle psy­cho­dy­na­mische Psy­cho­the­rapie bis zu Hypnose zur Modu­lation der zen­tralen Schmerz­wahr­nehmung, die die Sym­ptome sehr effektiv lindern kann, wie Studien zeigen.

Reaktives System Darm

Die Anfor­de­rungen an Ärzte, Diä­to­logen und The­ra­peuten werden durch einige Fak­toren nochmals erhöht, wie etwa die große Reak­ti­vität des Organs Darm auf Umwelt­fak­toren jeg­licher Art. „Mit Stan­dard­emp­feh­lungen kommt man hier nicht weit“, betont die Diä­to­login und Lei­terin der Lan­des­gruppe Wien des Ver­bandes der Dia­eto­logen Öster­reichs sowie Lehr­be­auf­trage an FHs Diä­to­logie, Barbara Angela Schmid, „mit einer ver­ein­fa­chenden Her­an­ge­hens­weise kann man der Kom­ple­xität der Pro­ble­matik nicht gerecht werden.“ Schließlich hängt die Ver­dau­ungs­fä­higkeit des Darms auch vom zuge­führten Sub­strat ab. Zum Bei­spiel Laktose: Werden einige Monate lang keine Milch­pro­dukte ver­zehrt, kann die Fähigkeit, Laktase zu bilden, zurück­gehen. Dann können Milch und Milch­pro­dukte Beschwerden ver­ur­sachen, denen jedoch keine primäre Lak­to­se­into­leranz zu Grunde liegt. Diese tem­poräre Enzym­schwäche muss diä­te­tisch stu­fen­weise auf­gebaut werden, so Schmid (www.iss-dich-frei.at).

Die Reak­ti­vität des Gastro­in­tes­ti­nal­trakts wird auch deutlich, wenn es um Bal­last­stoffe geht. „Werden eine Zeitlang keine oder nur sehr wenige Bal­last­stoffe auf­ge­nommen, wird eine plötzlich gestei­gerte Zufuhr wahr­scheinlich Beschwerden ver­ur­sachen“, sagt Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer von der Kli­ni­schen Abteilung für Gas­tro­en­te­ro­logie und Hepa­to­logie an der Uni­ver­si­täts­klinik für Innere Medizin in Graz. Daher sollte die Zufuhr von Bal­last­stoffen nur langsam gesteigert werden, wobei lös­liche Bal­last­stoffe im All­ge­meinen leichter ver­daulich sind. Die strenge Trennung in lös­liche und unlös­liche Bal­last­stoffe wird heute übrigens nicht mehr durch­gehend ver­wendet, da es zahl­reiche Über­gangs­formen gibt.

Der diätologische Prozess

Eine wesent­liche Rolle bei der Behandlung von Reiz­darm­pa­ti­enten spielt die aus­führ­liche Ernäh­rungs­ana­mnese und Aus­ar­beitung eines The­ra­pie­plans. Der soge­nannte diä­to­lo­gische Prozess lässt sich in drei Teile gliedern, nämlich die diä­to­lo­gische Ana­mnese, die diä­to­lo­gische Analyse und die The­rapie. „Damit wird eine Lücke in der Dia­gnose funk­tio­neller gastro­in­tes­ti­naler Stö­rungen geschlossen“, berichtet Schmid von Erfah­rungen in der Praxis und betont gleich­zeitig den syn­er­gis­ti­schen Cha­rakter der Zusam­men­arbeit zwi­schen Medizin und Diä­to­logie. Denn die diä­to­lo­gi­schen Leis­tungen sind ja nicht als Alter­native zur ärzt­lichen Behandlung zu sehen, sondern als Teil der best­mög­lichen The­rapie für die Patienten.

Die Diä­to­lo­gische Ana­mnese beruht auf der Analyse eines vom Pati­enten geführten Trink‑, Stuhl- und Beschwer­de­ta­ge­buchs sowie auf den Ergeb­nissen eines umfang­reichen Pati­en­ten­ge­sprächs. Dieses erfasst neben der Kran­ken­ge­schichte auch das Einkaufs- und Sozi­al­ver­halten sowie die Ein­stellung zu gewissen Lebensmitteln.

Die Diä­to­lo­gische Analyse umfasst die Soll/​ Ist-​Situation der Nähr­stoff­zufuhr, die Berechnung der aktu­ellen täg­lichen Auf­nahme der zur Dis­kussion ste­henden Ver­ur­sacher der Beschwerden, und die Analyse des Ess‑, Einkaufs- und Sozialverhaltens.

Für die The­rapie erstellen Diä­to­logen Ernäh­rungs­pläne auf Basis ernäh­rungs­me­di­zi­ni­scher Ziel­set­zungen, die sich im 24-​Stunden-​Ernährungsplan wie­der­finden. Ent­spre­chende Ein­kaufs­listen, pati­en­ten­ge­rechte Infor­ma­tionen und Rezep­turen werden mit­ge­liefert und ent­spre­chend der Krank­heits­ent­wicklung fort­laufend angepasst.

Laktose- und Fruktoseunverträglichkeit als „Modeerscheinung“

Wiewohl Lebens­mit­te­l­un­ver­träg­lich­keiten tat­sächlich zunehmen, dürfte das Ausmaß doch etwas über­schätzt werden. „Laktose- und Fruk­to­se­into­leranz sind auch zu einer ‚Mode­er­scheinung‘ geworden“, stellt Prof. Hammer fest. Wie zumeist bei der­ar­tigen Phä­no­menen liege aber auch hier eine fachlich durchaus richtige Beob­achtung zu Grunde, die – von Medien auf­ge­griffen – eine Eigen­dy­namik gewinnt, sich quasi ver­selb­ständigt und epi­de­mie­artige Ausmaße annimmt. So spielt Fruktose aller Wahr­schein­lichkeit nach tat­sächlich eine nicht unwe­sent­liche Rolle bei der Pro­ble­matik Reizdarm.

Der Fruk­to­se­konsum hat sich in einem der­ar­tigen Ausmaß erhöht, dass man von einer Über­lastung des Trans­port­systems vom Darm­lumen in die Zellen der Darmwand aus­gehen kann. Die im Darm ver­blei­bende Fruktose wird bak­te­riell abgebaut, wobei Was­ser­stoff, Koh­len­dioxid und kurz­kettige Fett­säuren ent­stehen. Die Fruk­to­se­auf­nahme kommt nicht nur durch die Auf­nahme als Monomer beim Konsum von Früchten zustande. Fruktose befindet sich in unter­schied­licher Menge in allen pflanz­lichen Lebens­mitteln. Eine Tat­sache, die meist stark unter­schätzt wird – wie Barbara Angela Schmid illus­triert, enthält eine mit­tel­große Tomate (ca. 100 g) bereits mehr als 1 g Fruktose. Und bei stark aus­ge­prägter Fruk­to­se­mal­ab­sorption sym­pto­ma­ti­sieren Pati­enten bereits bei einer täg­lichen Auf­nahme von 1g Fruktose.

Wieviel davon ver­tragen wird, schwankt enorm. Schmid: „Die per­sön­liche Fruktose-​Toleranzschwelle kann sehr unter­schiedlich sein und von deutlich unter 1g/​Tag bis zu 50g/​Tag bei milden Formen von Fructose-​Malabsorption reichen. Sie ist aber ent­scheidend für die diä­to­lo­gische The­rapie. Weiters muss die Höhe der Sor­bit­zufuhr, die dem Pati­enten meist nicht bewusst ist, berück­sichtig werden.“ Sor­bitol wird sehr ähnlich wie Fruktose ver­stoff­wechselt. Es wird so wie Fruktose zahl­reichen Lebens­mitteln als Feuchthalte- oder Süßungs­mittel zuge­setzt (E‑Nummern 420 und 432 bis 436). Auch viele andere Pro­dukte ent­halten Sorbit, etwa Zahn­pasta oder Kaugummi.

In diesem Zusam­menhang ist auch eine häufig beob­achtete Cha­rak­te­ristik von Pati­enten mit Reiz­darm­syndrom zu erwähnen. „Es handelt sich im Großen und Ganzen um eine sehr for­dernde und nicht selten über­in­for­mierte Pati­en­ten­gruppe“, fasst Schmid zusammen. Pseudo- und Halb­wissen wird nicht selten von fal­scher Seite bestärkt, nämlich von nicht aner­kannten oder nicht geeig­neten, im eso­te­ri­schen Bereich ange­sie­delten Ver­fahren und „The­ra­peuten“. „Es geht nun darum, diese Pati­enten wieder ‚zurück zu holen‘“, so Schmid. Ins­be­sondere für diese Bera­tungs­ge­spräche sind Kennt­nisse der metho­di­schen Gesprächs­führung im Sinne der Verständigung- und Inter­ven­ti­ons­kom­petenz von Vorteil.

Die unterschätzten FODMAPs

Bei den soge­nannten FODMAPs handelt es sich um fer­men­tierbare Oligo‑, Di- und Monosac­charide sowie Polyole. Während die Mono- und Dis­ac­charide Fruktose und Laktose viel dis­ku­tiert und in der kli­ni­schen Praxis auch berück­sichtigt werden, finden die schwer ver­dau­lichen Oli­gosac­charide und Polyole derzeit noch zu wenig Beachtung. „Den Fokus allein auf Fruktose und Laktose zu legen ist in vielen Fällen zu kurz gegriffen“, betont Prof. Hammer. Ange­sichts dessen, dass Unver­träg­lich­keiten und eine dadurch auf­tre­tende Sym­pto­matik dosis­ab­hängig sind und sich die Wirkung ver­schie­dener Unver­träg­lich­keiten addieren kann, sind die Her­aus­for­de­rungen an Dia­gnostik und The­rapie beträchtlich.

Generell hat sich die Reduktion von FODMAPs besonders bei jenen Pati­enten bewährt, bei denen vor allem Durchfall und Blä­hungen auf­treten. Blä­hungen sind inso­ferne eine eigene Pro­ble­matik, weil sie einen starken sozialen Aspekt haben. So trivial es auch klingen mag – viel Bewegung fördert das Ent­weichen von Gasen aus dem Darm. An der fri­schen Luft durch­ge­führt ver­liert der soziale Aspekt seine Schärfe.

Autoren: K. Gruber; ÖAIE

Interview mit Univ.-Prof. Dr. Rainer Schöfl, Vor­stand der IV. Internen Abteilung im Kran­kenhaus der Eli­sa­be­thinen in Linz und Vize­prä­sident des Öster­rei­chi­schen Aka­de­mi­schen Instituts für Ernährungsmedizin.

Die zunehmende Häufigkeit

Schät­zungen folgend kann man davon aus­gehen, dass Blä­hungen, Ver­stopfung, Reizdarm usw. für rund 25 % der erwach­senen Bevöl­kerung ein so gra­vie­rendes Problem dar­stellen, dass die Lebens­qua­lität deutlich ein­ge­schränkt ist. Davon wie­derum nimmt etwa ein Fünftel ärzt­liche Hilfe in Anspruch, d. h. 5 % der Erwach­senen befinden sich aus diesen Gründen in ärzt­licher Behandlung. In  gas­tro­en­te­ro­lo­gisch aus­ge­rich­teten Arzt­praxen sind „Reiz­magen“ und „Reizdarm“ mitt­ler­weile die mit Abstand häu­figste Dia­gnose. „Rund 70 Prozent der Pati­enten in Ordi­na­tionen mit gas­tro­en­te­ro­lo­gi­schem Schwer­punkt leiden an Reiz­magen oder Reizdarm“, schildert Prof. Schöfl das Ausmaß des Problems.

Die viszerale Hypersensitivität

Offenbar wurden Nah­rungs­mit­tel­über­emp­find­lich­keiten per se in letzter Zeit über­be­wertet. Ein Wider­spruch? Nur scheinbar. Freilich gibt es Über­emp­find­lich­keiten gegen Fruktose, Laktose und Histamin – um nur die häu­figsten Bei­spiele zu nennen – die meisten Betrof­fenen können aber damit umgehen und emp­finden ihre Lebens­qua­lität nicht als ein­ge­schränkt. Beim Gros der Pati­enten mit kli­nisch rele­vanten gastro­in­tes­ti­nalen Beschwerden sind auch keine Nah­rungs­mit­tel­über­emp­find­lich­keiten in einem rele­vanten Ausmaß dia­gnos­ti­zierbar, oder sie fehlen über­haupt. Und dennoch kann der Lei­dens­druck beträchtlich sein. Prof. Schöfl: „Die Ursache liegt zumeist in einer vis­ze­ralen Hyper­sen­si­ti­vität. Die über­mäßige Reaktion und Bewertung durch das Ner­ven­system führen dazu, dass an sich normale mit dem Ver­dau­ungsakt in Ver­bindung ste­hende Beschwerden einen Krank­heitswert bekommen.“ Die über­zogene Reaktion des Ner­ven­systems kann unter anderem auf Infekte und Umwelt­fak­toren zurück­gehen, freilich aber auch an einer psy­chi­schen Dis­po­sition, Stress oder Angst liegen. Die Behandlung ruht auf drei Säulen: Ernährung, Medi­ka­mente und ent­span­nende oder sug­gestive Psychotherapie.

Die unterschätzen FODMAPs

Die Ernäh­rungs­the­rapie in ihrer Kom­ple­xität erfordert eine aus­führ­liche Erhebung des Ist-​Status und darauf basierend die Aus­ar­beitung indi­vi­du­eller Emp­feh­lungen. Wenn es um Unver­träg­lich­keiten geht, die ja dosis­ab­hängig sind, so spielt dabei die Menge der zuge­führten Nah­rungs­mittel eine ent­schei­dende Rolle. Unter dem Begriff FODMAPS werden die fer­men­tier­baren Mono‑, Di- und Oli­gosac­charide sowie die Polyole zusam­men­ge­fasst. Während die Mono- und Dis­ac­charide – also z.B. Fruktose und Laktose – im All­ge­meinen aus­führlich behandelt werden, bleiben Oli­gosac­charide und Polyole nicht selten unbe­rück­sichtigt. (siehe S. xx).

Die Erfolge der Hypnosetherapie

Zu den span­nendsten Erkennt­nissen der ver­gan­genen Jahre zählen die Erfolge der Hyp­nose­the­rapie bei einer vis­ze­ralen Hyper­sen­si­ti­vität. „Die Ergeb­nisse sind beein­dru­ckend“, resü­miert Prof. Schöfl. Auch bei stark aus­ge­prägten Beschwerden kann mit Hilfe von Hypnose eine nach­haltige Bes­serung erreicht werden – unter­mauert durch solide wis­sen­schaft­liche Studien. Die Effekte von zehn Sit­zungen konnten auch nach drei bis fünf Jahren noch nach­ge­wiesen werden. Aller­dings ist das Angebot an einer auf Magen und Darm fokus­sierten Hyp­nose­the­rapie derzeit noch bei weitem nicht aus­rei­chend. Durch­ge­führt werden kann eine solche Hyp­nose­the­rapie von Ärzten mit einer ent­spre­chenden Zusatz­aus­bildung, aber auch von qua­li­fi­zierten Psychotherapeuten.

Die neuen Medikamente

Nach wenigen Neue­rungen in den ver­gan­genen Jahren sind in der nächsten Zukunft nun einige neue Prä­parate für die medi­ka­mentöse The­rapie des Reiz­darm­syn­droms zu erwarten. „Dabei handelt es sich um teil­weise sehr spe­zi­fische Wirk­stoffe, deren Einsatz genau abzu­wägen ist und damit auch eine gewisse Her­aus­for­derung dar­stellt“, so Prof. Schöfl. Ein detail­lierter Über­blick über die zu erwar­tenden neuen Medi­ka­menten folgt in einer der nächsten Ausgabe des Journals für Ernährungsmedizin.

Die Rolle der Darmflora

Wiewohl die Zahl der Publi­ka­tionen zum Thema Darm­flora und Pro­biotika im Spe­zi­ellen enorm gestiegen ist, ist man von einem wirk­lichen Ver­ständnis dieses hoch­kom­plexen Öko­systems noch weit ent­fernt. Aller­dings ist sowohl die Zahl der Publi­ka­tionen als auch deren unter­schied­liche Qua­lität beein­dru­ckend. Prof. Schöfl: „Dabei werden sehr viele ver­schiedene Facetten der Funktion der Darm­flora auf­ge­griffen – einige davon wohl eher im Bereich der Spe­ku­lation ange­siedelt – sodass wir hier in Zukunft sicher mit inter­es­santen Impulsen auch für die Behandlung des Reiz­darm­syn­droms und der vis­ze­ralen Hyper­sen­si­ti­vität rechnen können.“

Autor: K. Gruber